Diagnostic des candidoses systemiques

Introduction En augmentation et grave Difficultés diagnostiques : –Absence de signes pathognomoniques –distinguer colonisation et infections Traitement souvent empirique

Epidemiologie Frequence: en augmentation –NNISS aux USA 5,4% ( 1980) 10% (1990) –Sentry 3% des BSI; 9% des infections nosocomiales. (j of clinical microbiology: Pfaller et all); 4e cause d’hémocultures + –EPIC en 1992: 5 eme place (17%) d’Hc + –En USI: ( Rex et Sobel: CID 2001): 2%

Epidemiologie II Mortalité attribuable: 50% (Pitet: lancet infectious disease, 2003) Durée d’hospitalisation augmentée de 30j Germes en cause: en France: –Candida albicans: 55% –C. glabrata: 17,5% –C. tropicalis: 10,6%

Facteurs de risque Pitet 1994, Rex et Sobel CID 2001, Pitet lancet inf disease 2003 Colonisation Terrain sous jacent –Granulopénie+++ –Hémopathie et cancers –Path chir abdominale –diabéte Facteurs iatrogénes: –Cathéters –chimiothérapie –Antibiothérapie –alimentation parentérale

Moyens diagnostiques disponibles biopsie tissulaire. Hémocultures: sensibilité < 50% (Clinical microbiology rewiews1993) délai Sérologies / Détection d’antigénes: colonisation ou candidoses invasives? PCR: - Sensibilité>hémocultures/ précocité de la + manque de spécificité

Colonisation fungique (Pitet94; 2003; Rangel et fausto:CID 99;Petri: Intens care med97) Définition (Pitet,et all: Ann Surg 94) : présence de candida dans au moins 3 prélévements à partir de 1 ou plusieurs sites et dans au moins 2 séries consécutives sans signes d’infection. Fréquent en réanimation: –50 à 86 % colonisation après séjour prolongé –seulement 5 à 30% candidoses invasives.

Colonisation fungique II Pittet 94: Index de colonisation Etude prospective: 39 patients Réa chir colonisés: – 11 infections prouvées (candidémie ou isolement de candidas de sites stériles + signes cliniques) –18 patients colonisés Différences entre groupe colonisé et infécté: –Score apache: plus grave ds le groupe infecté –Antibiothérapie préalable –Intensité de la colonisation

Index de colonisation : Pittet, 94 Définition: rapport entre le nombre de sites distincts colonisés à candida et le nombre de sits prélevés. = reflet de l’intensité de la colonisation. CCI: CI*Rapport nbe de sites trés colonisés et nbe de sites total colonisés.

Index de colonisation II 2 Sites colonisés ou plus: –Se=100%; Spe=22%; VPP=44; VPN= 100% Index de colonisation>0,5: –Se=100%; Spe=69%; VPP=66%; VPN=100% CCI> 0,4: –Se=100%; Spe=100%; VPP=100%; VPN=100%

Colonisation en pratique Fréquent en réanimation Facteur de risque démontré de candidoses systémiques Guidelines ( 97 CID; 2000 CID; 2004 CID) – l’un des facteurs qui associé à d’autres facteurs de risque pourra motiver une prophylaxie, ou un tt empirique. –Plus de 2 sites distincts colonisés.

Conférence de consensus: Définition des candidoses systémiques chez patient cancéreux ou d’hématologie CID Janvier 2002 Objectifs: Definir des groupes homogénes de patients pour les essais / tt 3 éléments: –Patient –Cliniques Radio – Microbiologie Immunodéprimés: – –cancers – –hémato: transplantés

Patient Neutropénie Fiévre >96h malgré AB Fiévre ou hypothermie ET neutropénie prolongée, agents immunosuppresseurs,atcd d’infections fongiques invasives, immunodépression acquise Signes de GVH Corticothérapie > 3 semaines

Critéres cliniques Candidémie: Hc + sans symptomes évidents d’infection Candidoses disséminées chroniques: Abces en cibles, périphériques, hépatiques ou spléniques radiologiquement Candidoses disséminées: –lésions cutannées papulonodulaire sans cause signes de choriorétinites ou d’endophtalmie

Critéres microbiologiques Candida présent dans un liquide biologique stérile 2 ECBU +, en l’absence de SU, en cas d’infection haute ou systémique Présence de candida dans l’urine Hc + sans signes cliniques

Candidoses systémiques prouvées Infections tissulaires profondes: –examen histologique ou anapath d’une ponction ou d’une biopsie mettant en évidence candida –OU: culture positive d’un site normalement stérile et atteinte clinique ou radio candidémie: 1 hémoculture positive + signes cliniques.

Candidoses probables et possibles Probables: –1 facteur lié à l’hote +1 critére microbio+ 1 critére clinique majeur ou 2 mineurs liés au site de l’infection Possibles: –1 facteur lié à l’hote+ 1 critére microbio OU 1 critére clinique majeur ou 2 mineurs liés au site de l’infection.

Limites de ces recommandations Terrain Objectif: essai ou études thérapeutiques Aide pour le clinicien?

Indications du traitement empirique, guidelines CID 2004 Patients non neutropéniques: patient septique –colonisation sur de * sites –multiples autres FDR –Absence d’autres causes de fiévre Patient neutropénique: –Septique malgré AB de 4 à 7j

Candidurie Kauffmann et all CID 2000, Lundstrom et Sobel CID2001, Guidelines CID 97 et 2000 Contamination, colonisation ou infection? Facteurs de risque d’infection: diabéte, Sondes, AB, Uropathie candidurie asymptomatique: faible risque de candidémie sauf: transplantés, neutropéniques, procédures urologiques

Candidurie II Pyurie? –absence de pyurie et candidurie<10 3 =pas d’infection –mais Pyurie : peu discriminant En pratique: –Pyurie et candidurie> 10 3: dépend du contexte clinique

Candidurie III –Refaire 2e prélévement –changer le matériel prothétique Candidurie asymptomatique: –Abation sonde; correction facteurs favorisants(diabéte, Arret AB) –Abstention thérapeutique sauf neutropénie, greffe rénale, procédure invasive uro candidurie et fiévre: recherche candidoses systémiques+ haut appareil+ imagerie

Interprétation des prélévements d’origine respiratoire Colonisation mais pas de pneumonies EL Ebiary: Am j respir crit care med 1997 –Etude prospective post mortem: 25 patients non neutropéniques, ventilés sup à 72h, suspects de PNP à candida; prélévements: aspi, PDP, LBA, Biopsies bronchiques, biopsies pulm transpariétales –8% pneumonies confirmées, 40% de candida sur prélévements bronchiques

Interprétation des prélévements d’origine respiratoire II Rello Chest 1998 –37 patients non neutropéniques suspects de pneumopathies à candida, ts culture + à candida sur LBA ou PDP –O pneumonies confirmées( preuve histo) –3 contaminations certaines ( preuve histo) –30 contaminations probables (dcd path ss jacente ou résolution spont sans tt antifungique)

Conclusion Diagnostic encore difficile perspectives: biologie moléculaire, études prospectives validant le score de Pitet volonté d ’homogénéiser les patients