Le sel Le 25/02/2016 G.Roussey C. Garandeau

Tube contourné proximal

En résumé

Patients atteints de mucoviscidose Mutation de la protéine CFTR Exprimés au niveau des cellules épithéliales des tubules rénaux Sans retentissement fonctionnel – Sur les tubules proximaux : Kibble JD J Physiol 2001 Modification expression / activité ENaC au niveau des cellules tubulaires chez les patients muco???? Compensation probable des autres canaux de régulation

Troubles hydro-électrolytiques Alcalose métabolique (bicarbonates > 27mmol/l) Hyponatrémie (< 134mmol/l) Hypochlorémie (<100mmol/l) Hypokaliémie (<3,4mmol/l) Sans insuffisance rénale Plus prononcés en période aigue > chronique Pedroli Am J Nephrol 2013

Hyponatrémie/hypochlorémie/hypokaliémie Augmentation de la production de sueur : – Augmentation de la production de Nacl de plus de 30mmol/l Scurati-Manzoni Pediatr Nephrol 2014

Alcalose métabolique : compensation de l’acidose respiratoire mais pas que… Insuffisants respiratoires – Plus sévère chez les patients porteurs de la mucoviscidose – Liée à une réabsorption importante de bicarbonates (conséquence de la perte de Nacl) – Épisodes de déshydratation plus fréquents Al-Ghimlas the open respiratory medecine journal 2012

Mécanismes de compensation inadaptés Sous estimation des besoins en eau « sur »déshydratation Bar-Or Lancet 2012

Système rénine angiotensine Pas d’impact de la mucoviscidose sur la régulation de cet axe En cas de déplétion sodée (régime très restreint en sel) –Perte de poids plus importante chez les patients muco vs contrôles –Augmentation plus importante de la rénine et l’aldostérone chez les patients muco vs contrôles –Mécanismes d’adaptation (augmentation FC, maintien TA par récepteur angiotensine) Legris, Pediatrics 1998 Aldostérone et ABG: plus élevé chez patients muco, surtout printemps, été,automne vs hiver Nowaczynski, Clin Physiol Biochem 1987

Etat d’hydratation apparemment stable : – Faible excrétion de sodium – Elévation du taux de rénine et aldostérone plasmatiques Etat de déshydratation extracellulaire chronique Legris Pediatrics 1998

Réponse rénale? A priori réponse rénale adaptée Réabsorption accrue du Na Mise en jeu du système rénine- angiotensine-aldostérone

Evaluation Marqueurs sanguins? –Natrémie: marqueur tardif. Hyponatrémie signe une forte déplétion sodée –Dosage rénine / aldostérone: couteux Marqueur urinaires? –Natriurèse –FE Na : FE Na = 100 x (U Na x P Cr ) / ( P Na x U cr ) –Na/creat urinaire –Plus facile à évaluer, moins couteux –Attention bilan sanguin nécessaire pour calcul FE Na

Evaluation –Natriurèse: Na urinaire < K urinaire Na < 10 mmol Signe l’hyperaldostéronisme –FE Na : 5% à J3 < 1% après J8 –Na/creat urinaire: bien corrélée à FE Na (car fonction rénale et natrémie souvent stables et normales) ( Heinz- Erian, Klin Padiatr 2016)

Chez les nourrissons et enfants

Sel et mucoviscidose Supplémentation en sel fréquemment nécessaire chez les nourrissons, en cas d’effort, chaleur, fièvre… Causes ? Conséquences? Bénéfices et risque de cette supplémentation?

Pertes de sel Pertes de sel: respiratoires, digestives Pertes sodées importantes dans la sueur (Na dans sueur > mmol/l) Pertes sudorales majorées en cas de fièvre, chaleur, exercice physique

Quels apports en Na? Apports par l’alimentation Apports suffisants? Faibles apports de sel chez le nourrisson LaitsTeneur en Na / 100 ml Lait maternel15 mg (0,88 mmol) Lait 1er âge16 à 28 mg (0,94 à 1,64 mmol) Lait 2ème âge19 à 43 mg (1,1 à 2,5 mmol) Lait de croissance32 à 42 mg (1,8 à 3 mmol) Lait de vache48 mg (2,8 mmol)

AgePoidsLaitApports Na Na mmol/kg /j 1 mois4Kg 600 ml lait maternel 90 mg= 5,2 mmol 1,32 1 mois4Kg 600 ml lait 1 er âge 120 mg = 7 mmol 1,75 3 mois5,5 Kg 750 ml lait 1 er âge 150 mg = 8,8 mmol 1,6 8 mois8 Kg 500 ml lait 2ème âge 150 mg = 8,8 mmol 1,1 * Evaluation des apports sodés *mais alimentation diversifiée donc apports de Na plus importants

Déplétion sodée Déplétion sodée majeure chez 12/46 patients muco durant la 1ère année (hypochloro- natrémie) –Tous ont < 7 mois –5/12 lait maternel exclusif Ozçelik, Eur J Pediatr, 1994 Déplétion sodée chronique/ déshydration chronique => mauvaise prise de poids, retentissement statural, asthénie, manque appétit

Etude Coates, Journal of Cystic Fibrosis, enfants, diagnostic néonatal Age 4,5 +/- 2,4 semaines Surveillance sur 1 an Supplémentation initiale 1 à 2 mmol/kg/j Adaptation supplémentation sodée selon FE Na (0,5-1,5%) et Na U > 10 mmol/l Effets de la supplémentation sodée

Bonne prise de poids Malgré la supplémentation: 44% des échantillons urinaires en dessous du seuil

Supplémentation : –1,8 – 1, 9 mmol/kg/j entre 0 et 9 mois –0,8 mmol/kg/j entre 9 et 12 mois –Bonne corrélation FE Na et Na/creat U –FE Na 0,5- 1,5% => Na: Creat U: mmol/mmol Effets de la supplémentation sodée

Risque de la supplémentation sodée Chez le nourrisson: risques faibles +++ Intoxication au sel si apports majeurs? Hypernatrémie??, HTA Chez le plus grand, à long terme: –rétention sodée => risque HTA??, cardiovasculaire?? –Risque d’hypercalciurie/lithiases Surveillance calciurie/creatininurie

Atteinte rénale et mucoviscidose Multifactorielle Néphrotoxicité médicamenteuse (aminosides ++) Inflammation chronique / amylose Néphropathie à IgA Post transplantation pulmonaire/ néphrotoxicité des anticalcineurines Diabète Fakhouri Clin J Am Soc Nephrol 2009

Chez les adultes

Evènements déclenchants Infection respiratoire Déshydratation fièvre Chaleur Diarrhées, vomissements Activité physique intensive

Prévention et traitement – Apports de Nacl : 3mmol/kg/24h en temps normal – Augmentation de 5 à 6 mmol/kg/24h dans les situations à risques Peu de cas décrits d’hypernatrémie…. Coates J Cyst Fibros 2009

Surveillance Natriurèse, rapport Na/k urinaire Fraction d’excrétion du sodium Sanguin : Fonction rénale, bicarbonatémie, chlorémie et natrémie

Chez les transplantés pulmonaires Pb : l’insuffisance rénale chronique

Insuffisance rénale chronique Mécanismes d’adaptation mis en défaut Facteurs favorisants : – Episodes de déshydratations itératifs +++ – Diabète – Toxicité médicamenteuse : Antibiothérapie Post transplantation thoracique :antiviraux, antifongiques et CNI – Amylose – Hyperoxalurie Lefaucheur AJT 2008

Transplantés thoraciques : CNI Toxicité directe des tubules proximaux : – Majorée Si pauvre en sel déshydratation Diabète HTA

Supplémentation sodée chez les transplantés pulmonaires Risque majeur : Inflation hydrosodée et HTA – Corticoides – Insuffisance rénale chronique – Pas de résorption lymphatique pulmonaire Surveillance : – Natriurèse – +/- fraction d’excrétion sodée adaptée à la fonction rénale? – Calciurie

Conclusion Importance de la supplémentation sodée – Chez les nourrissons et enfants – Identifier les situations à risque – Déplétion sodée chronique++++ – Natriurèse et fraction d’excrétion sodée Peu de risques d’un excès de supplémentation rénale – Sauf si insuffisance rénale chronique : HTA, inflation hydrosodée

Conclusion Chez les transplantés pulmonaires: – Insuffisance rénale chronique – Tubulopathie proximale liée aux CNI : mauvaise réabsorption de sodium Adaptation rénale limitée dans les situations à risque Apports sodés quotidiens (VICHY : Na mg/l/bicarbonates 3025mg/l) – pour limiter les conséquences des épisodes de déshydratation