Rejet Aigu Médié par Anticorps Carmen LEFAUCHEUR, Hôpital Saint-Louis, Paris Denis GLOTZ, Hôpital Saint-Louis, Paris

Antibody Mediated Rejection Abs + (n=24) Abs - (n=20) p Glomerulitis 46% 10% 0,01 T0-T1 50% 5% 0,02 T2-T3 95% V0-V1 42% 90% V2-V3 58% Graft loss 12 (50%) 3 (15%) 0,025 44/459 Tx 1987-1994 Trpkov Transpl 1996

Classification de Classification de Banff 1991 Banff 1997 Normal Rejet hyperaigu Lésions frontières (borderline) Rejet aigu cellulaire (grade I-III) Néphropathie chronique du transplant Autres Normal Rejet à « médiation humorale » Borderline Rejet aigu cellulaire Néphropathie chronique du transplant Autres Racusen LC et al. Am J Transplant 2003

Définition du Rejet Médié par Anticorps (AMR) Critères diagnostics d’AMR « National Conference to Assess AMR in Solid Organ Transplantation » Acute Chronic Clinical evidence of graft dysfunction + Histologic evidence PMNs/MNCs/thrombi in capillaries/fibrinoid necrosis/ATI Immunopathologic evidence for antibody action C4d in PTC Serologic evidence of anti-HLA or other antidonor antibody at time of biopsy Takemoto SK et al. Am J Transplant 2004

Le C4d+ dans l’AMR marqueur endothélial produit de dégradation inactif du C4 liaison stable, covalente, avec la surface endothéliale et les membranes basales Immunofluorescence indirecte Immunohistochimie

C4d+ : marqueur d’AMR 232 greffés entre 1995-99 RA précoces (3 mois) C4d+ et C4d- 30% des RA sont C4d+ 96% avec DSA « Histologie particulière » Banff 1997 Mauiyyedi S et al., J AM Soc Nephrol 2002 Photos : Nochy D, HEGP, Paris

C4d+ : association à la présence de DSA Biopsies non sélectionnées Spécificité : 93% Sensibilité : 31% Valeur prédictive positive : 87% Bohmig et al., J AM Soc Nephrol 2002 C4d+ : n’est pas un facteur prédictif d’une mauvaise évolution de l’AMR Dans 25% des cas la persistance du C4d+ n’est pas associée à la présence de DSA post-greffe C4d- : 33% avec « bonne évolution » Lefaucheur C et al., Am J Transplant 2007

Modification du profil des rejets en transplantation rénale 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 1970 1980 1990 2000 St S Rej St R Rej

Prévalence du C4d+ dans différents centres de transplantation Authors Biopsies/Pts indication C4d+ (% Pt) Feucht 1993 93/93 Renal failure 46% Lederer 2001 310/218 46%-72% Regele 2001 102/61 51% Bohmig 2002 113/58 28% Nickeleit 2002 398/265 35% Herzenberg 02 126/93 Rejection 37% Mauiyyedi 02 67/67 30% Regele 2002 213/213 34% Sund 2003 37/37 Protocol Koo 2004 96/48 13% Lefaucheur 2007 237 62%

Pronostic AMR vs ACR Mauiyyedi S et al., Lefaucheur C et al.,   Final SCr Dialyzed Death AMR (N=21) 187 ± 70 6 (28.6%)* † 1 (4.8%) ACR (N=11) 155 ± 77 Other transplanted pts (n=203) 146 ± 67 16 (7.9%) 10 (4.6%) Mauiyyedi S et al., J AM Soc Nephrol 2002 Lefaucheur C et al., AM J Transplant 2007

Meilleure compréhension : C4d Nouvelles techniques de détection des anticorps : ELISA Méthode immuno-enzymatique indirecte Ag HLA purifiés différents classe I et classe II, fixés dans des puits Technique rapide, reproductible et sensible Luminex Mis en présence d’un Ac anti-IgG fluorescente Ag HLA purifiés différents classe I et classe II, fixés sur 97 billes classe I, 76 classe II Technique rapide, reproductible Trop grande sensibilité (?) Identification d’Ac anti-HLA de classe I et II Peut révéler la présence d’Ac ne fixant pas le complément Techniques Haute Définition: 1 Ag par puits ou bille

Stratégies de prévention de l’AMR Qui est à risque d’AMR ? Patel R, Terasaki PI. Significance of the positive crossmatch test in kidney transplantation. N Engl J Med 1969; 280: 735-739 « The presence of recipient antibodies to antigens expressed on donor white cells is a major risk factor for immediat graft loss » L’expérience de l’HEGP 1999-2004 23% AMR pts immunisés vs 2% pts non immunisés D.S.A. pre-Tx (ELISA) : 65,2% CXM historique positif : 43,5%

Rôle pronostique des Ac anti-HLA en greffe rénale sur la survie et l’incidence des rejets ELISA 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 10 20 30 40 Ac + Ac - p < 0,001 n= 181 n= 312 Rôle pronostique d’anticorps anti-HLA dépistés en technique ELISA (CXM négatif avant greffe) Kerman Transpl 96 ELISA/CDC sérum pré-Tx 20 40 60 80 100 10 30 ELISA (P < 0,05) CDC (ns) Ac + Ac - Anticorps et fréquence des rejets Dans cette étude réalisée par Kerman et son équipe, il compare de la même manière, la survie des greffons en stratifiant sur la présence ou non avant transplantation d ’anticorps anti-HLA dépistés en technique ELISA. Tous ces patients avaient un CM négatif avant greffe La différence est très significative avec la mise en évidence une nouvelle fois du rôle pronostique que jouent ces Ac Pourquoi ces greffons ont ils une moindre survie ? Car plus de rejets Dans ce travail, Dalla Vechia s ’attache non pas à l ’impact sur la survie des greffons mais au rôle de ces Ac antiHLA dépistés en ELISA et en cytotoxicité classique sur la survenue de rejets en post greffe, la encore chez des pts qui avaient des CM négatifs au moment de la greffe. Il s ’agit d ’une population pédiatrique de 136 enfants en attente d ’une 1ère transplantation rénale; cela veut dire que le seul événement immunisant possible est une ou plusieurs transfusions avant la greffe. Si on recherche les anticorps anti-HLA en ELISA, on retrouve une corrélation entre leur présence avant transplantation et le taux de rejet après cette 1ère greffe Si on recherche les anticorps anti-HLA en microlymphocytotoxicité classique, on ne retrouve pas de corrélation entre leur présence ou l ’absence de ces Ac avant transplantation et le taux de rejet après cette 1ère greffe. Donc la rapidité, la reproductibilité, la sensibilité de la technique ELISA et surtout l ’impact pronostique démontré des Ac recherchés par cette technique en font désormais la technique de référence et de première intention pour le dépistage des Ac anti-HLA Dalla Vecchia, Transpl 97

Impact des anticorps anti-HLA Pt (n) % T+ FXCM Perte précoce Greffon (< 3 mo) FP vs FN Rejet aigu Survie à 1 an Iwaki et al. 1987 113 16% 22% vs 4% Cook et al. 1987 196 18% 22% vs 7% Mahoney et al. 1990 67 33% vs 7% 67% vs 85% Ogura et al. 1993 841 20% vs 7% 75% vs 82% Pelletier et al. 1997 * 102 67% vs 51% 86% vs 98% Kerman et al. 1999 * 97 44% vs 40% 81% vs 83% Karpinski et al. 2001 143 13% 33% vs 11% 25% vs 5% FXCM = flow crossmatch, FP = flow positive, FN = flow negative * Étude ne montrant pas de différence significative entre FP et FN

Protocole d’étude AMR + N=3 AMR + N=3 AMR + N=10 AMR + N=5 AMR + N=0 Tx Rénales 1998 – 2004 N=237 Tx sans désensibilisation N=219 Tx après désensibilisation (IVIg) N=18 anti-HLA Ab (ELISA) – Pré-Tx N=159 anti-HLA Ab (ELISA) + Pré-Tx N=60 DSA – N=29 DSA + N=31 DSA + N=12 DSA - N=6 AMR + N=3 AMR + N=3 AMR + N=10 AMR + N=5 AMR + N=0 Lefaucheur AJT, 2008

Population N=18 (Glotz D et al. Am J Transplant 2002;2:758-760) 33% (78 pts) : pré-Tx anti-HLA classe I et/ou classe II (ELISA) Groupe A désensibilisation par IVIg avant Tx N=18 (Glotz D et al. Am J Transplant 2002;2:758-760) Groupe B CXM historique positif (IgG T- ou B- CXM) ou DSA N=14 historiques positifs  IVIg au moment de la Tx Groupe C anti-HLA Ab+ / DSA-, CXM- N=46  protocoles classiques sans IVIg Groupe D anti-HLA Ab- N=159  protocoles classiques

L’incidence du Rejet Aigu Médié par anticorps (AMR) Population générale : 8,9% Patients DSA+ : 34,9% (p<0,00001) Patients DSA- : 3,1% Group A : 27,8% (5/18 pts) Group B : 57,1% (8/14 pts) Group C : 10,9% (5/46 pts) Group D : 1,9% (3/159 pts)

Impact des DSA sur la survie des greffons Courbe de survie des greffons à 8 ans fonction du statut des DSA pré-Tx Courbe de survie des greffons à 8 ans fonction du statut des DSA pré-Tx et de la survenue des épisodes de rejet aigu médié par anticorps

Rôle du score (score 6-8 vs score 4) DSA pré-greffe : valeur prédictive du rejet aigu médié par anticorps (AMR) Rôle du score (score 6-8 vs score 4) VPP des DSA Classe I et/ou Classe II (score 6-8) 69.2% Sensibilité 56% Spécificité 98% VPP des DSA Classe I et/ou Classe II (score 4) 5.6% Sensibilité 14.3% Spécificité 91.5% p < 0.001

Rôle du score (score 6-8 vs score 4)

DSA Classe I vs DSA Classe II DSA pré-greffe : valeur prédictive du rejet aigu médié par anticorps (AMR) DSA Classe I vs DSA Classe II VPP des DSA Classe I (score 4-8) 32% VPP des DSA Classe II (score 4-8) 45.5% p = 0.75

Rôle de l’association DSA/CXM DSA pré-greffe : valeur prédictive du rejet aigu médié par anticorps (AMR) Rôle de l’association DSA/CXM CXM+ CXM- N AMR N (%) Peak DSA+ (sc4-8) 14 9 (64.3) 29 6 (20.7) Peak DSA+ (sc6-8) 12 9 (75) 11 6 (54.5) No peak DSA 3 191 6 (3.1) D0 DSA+ (sc4-8) 7 6 (85.7) 15 3 (20) D0 DSA+ (sc6-8) 4 2 (50) No D0 DSA 10 3 (30) 215 9 (4.2)

Rôle de l’association DSA/CXM DSA pré-greffe : valeur prédictive du rejet aigu médié par anticorps (AMR) Rôle de l’association DSA/CXM VPP des DSA Classe I ou Classe II (score 4-8) associés à un CXM historique positif (T- ou B- CXM) 62.5% VPP des DSA Classe I ou Classe II (score 6-8) associés à un CXM historique positif (T- ou B- CXM) 83.3% VPP des DSA Classe I ou Classe II (score 4-8) associés à un CXM historique négatif (T- ou B- CXM) 17.4% DSA+/CXM+ vs DSA+/CXM- p=0.01

DSA pré-greffe : valeur prédictive du rejet aigu médié DSA pré-greffe : valeur prédictive du rejet aigu médié par anticorps (AMR) Rôle des J0 DSA La présence de J0 DSA n’augmente pas le risque d’AMR chez les pts avec des DSA historiques peak DSA+ / J0 DSA+ vs peak DSA+ / J0 DSA- p=0.33 Peak DSA+  J0 DSA- non désensibilisés : 5/23 pts  AMR désensibilisés : 1/5 pts  AMR

Une estimation du risque…. Detection des DSA Quantification des DSA Determination du Crossmatch Quantification du Crossmatch Therapie adaptée : IVIg, Ritux, EP… Moyens à disposition…. DSA en 24 heures C4d en 24 heures EP, IVIg, Ritux à disposition Evolution … 1998-2004: 21 AMR out of 237 Tx: 9% 2004-2006: 6 AMR out of 191 Tx: 3%

La présence des DSA n’est pas toujours une contre-indication à la transplantation Quel cut-off ????? Desimmunized patients: < 30% AMR DSA with negative CDC Xmatch: 20% AMR Lefaucheur AJT 2007/2008 Jordan, NEJM, Transpl 2008 MSC < 250 in flow Xmatch: 50% rejection, 31% AMR MSC < 200 with DSA : no AMR

What to do….??? Appel de rein DSA+ faible, CXM -: GO !!!! DSA+ fort, CXM -: POSSIBLE mais à préparer… DSA+, CXM historique +…. ??? Induction avec Thymo, Ritux, IVIg ?

La meilleure prévention… Eviter le conflit immunologique !

La greffe chez les receveurs à risque immunologique le principe de justice (équité) Plus longue durée d’attente Équilibre difficile entre Le principe d’utilité : efficience Moins bonne survie greffons Rejets précoces et sévères Glomérulite de rejet Vasculopathies chroniques Surimmunosuppression Complications (infectieuses, carcinologiques) Contraintes Organes: ressource rare “pénurie” à partager Nombre de candidats possibles pour chaque greffon proposé = 3,4 Contraintes logistiques de temps (ischémie) et d’espace demandes de CXM inutiles et allongement de l’ischémie froide Contraintes financières : surcoût majeur des techniques de désensibilisation et du traitement du rejet humoral (IVIg, Rituximab, échanges plasmatiques) 4 cures d’IVIg : 30 000 $

L’algorithme de Saint-Louis Désimmunisation Simulation software Tx Demande de priorité (Nat, Reg) Programme “Antigènes permis” Dérogation de groupe

Programme « Antigènes permis » Identifier les Ag HLA contre lesquels le patient n’a pas développé d’Ac anti-HLA = Ag permis N’accepter comme incompatibilités HLA avec le donneur que ces Ag HLA « permis » et 1 MM DR si PRA classe II < 60 % Prédire à 90 % un cross-match négatif Tout en augmentant le nombre de propositions Groupe HLA du donneur HLA A2 A29 HLA B8 B44 HLA DR4 DR17 Groupe HLA du receveur HLA A2 A3 A24 A25 A29 A31 HLA B51 B7 B8 B44 B35 B61 HLA DR4 DR13 DR17 si le donneur ne présente aucune incompatibilité entre les antigènes HLA classe I du donneur et ceux du receveur complétés des antigènes permis et pas plus d’une incompatibilité DR sur les HLA propres avec prise en compte possible des antigènes permis de classe II Seulement si date dernier sérum renseigné dans CRISTAL < 90 jours Seulement si PRA classe II renseigné Antoine, ATC, 2007

Diminution de la durée d’attente pour les pts hyperimmunisés Pas de différence de survie greffon à 2 ans 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 48 Cohorte 2002-2005 PRA : Médiane d’attente 0-5% : 14 mois 6-29% : 27 mois 30-49% : 36 mois 50-79% : 38 mois ≥ 80 % : 24 mois Diminution de la médiane d’attente de 50 à 24 mois pour les patients hyperimmunisés (PRA ≥ 80 %) Patients hyperimmunisés greffés : 13% in 2000 à 28% in 2005 Survie greffons à 2 ans Résultats sans censure des décès avec greffons fonctionnels A concerné des patients longs « attendeurs » (attente moyenne 56 mois) p : ns Antoine, ATC, 2007

Suppression des anticorps Anti-HLA pré-tx IVIg high dose IVIg/plasmaphérèse Rituximab Rituximab/IVIg

High Dose IVIg Protocole 3 cures mensuelles de 2 gr/Kg sur 2 jours Le succès est défini par une diminution > 50% des P.R.A. ou la négativation du crossmatch pour les donneurs vivants Glotz AJT 2002

D Glotz et al, Am J Transplant 2002 Critères d ’inclusion TX cadavérique : En attente de greffe rénale Taux stable d ’Ac anti-HLA > 50% Très peu de chance d’être transplanté (programme de simulation) Tx donneur vivant apparenté X-match cytotoxique positif T IgG dirigé contre le donneur potentiel Désimmunisation 3 cures mensuelles d’IVIg : 2 g/Kg (sur 2j) Critères de succès : Baisse de 50% du PRA 3 semaines après dernière cure (donneur dcd) Négativation du CM pour DV Greffe si succès avec le premier rein ABO compatible et CM du jour négatif Résultats de la désimmunisation Pré Post 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 LRD D Glotz et al, Am J Transplant 2002

Protocole d’Immunosuppression High Dose IVIg Protocole d’Immunosuppression IVIg 2 gr/Kg J 0/1, 21/22 et 42/43 Thymoglobulin 1 mg/Kg, J0-J10 Cellcept 2 gr/J Prograf à partir de J10, objectif T0 : 10-15 Corticoïdes, diminuer jusqu’à 10 mg/J Anti-coagulation avec heparine

Transplantation : résultats Recul: 24 mois (1-46) 20 greffes (12 CM historique +) 1 perte de greffon par thrombose à J1 6 rejets dont 3 avec perte de greffon 1 perte du greffon par infection à virus BK 1 décès par P.T.L.D. à 6 mois (antécédents de leucémie aiguë avec greffe de moelle) 1 décès par accident vasculaire cérébral à 12 mois (re-transplantation du greffon rénal !) 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 5 15 25 35 Patient Greffon 85% 62% mois post Tx Survie patient et greffon Donc 5 pertes de greffon 2 décès 13 succès D Glotz et al, Am J Transplant 2002

Protocole IVIg Jordan Patients PRA > 50% , 101 inclus Donneurs DCD Etude randomisée IVIg (49 pts) vs Albumine (52 pts) IVIg: 4 cures mensuelles prégreffe à 2g/kg sur 2 jours Résultats: 27 patients greffés 2 fois plus de greffés dans le groupe IVIg (37 vs 17%) PRA diminue plus dans le groupe IVIg Cost effective (diminue le temps en dialyse) Jordan SC, J Am Soc Nephrol 2004

IVIg et Plasmaphérèses John Hopkins protocol 18 Patients en attente DV avec CM + (cytotox 8, Facs 10) Protocole EP suivi de 100 mg/kg IVIg jusqu’à négativation du CM poursuivi après la greffe: En moyenne 3 EP (1-6) avant greffe En moyenne 3.8 EP (0-19) après greffe Immunosuppression: Daclizumab 5 doses, Tac, MMF, Corticoides Résultats: 5 rejets C4d + Bonne évolution après traitement Disparition des DSA Une seule perte de greffon pour arrêt de traitement Montgomery RA, Transplantation 2000 Sonnenday CJ, Transp Proceed 2002

Rituximab pré-transplantation Work in progress….. 9 patients en prégreffe PRA > 50% Une injection Ritiximab 50, 150, 375mg/m² 1/9 baisse du PRA (87% à 51%) 1/9 baisse en titre du PRA (1:64 à 1:16) 5/9 modification spécificités des AC? Viera Transplantation 2004

Rituximab et IVIg pré-transplantation 20 pts, long waiting or positive LD crossmatch D0 D7 D22 D30 IVIg 2gr/Kg Ritux 1gr Jordan, NEJM 2008

Rituximab et IVIg pré-transplantation Succès de la désimmunisation défini par : T cell LCT XM negative at 1:2 ou T cell FCM XM <250 MFI 80% pts transplantés 50% rejets (31% AMR) Survie des pts et des greffons à 1 an : 100%, 94% Jordan, NEJM 2008

Rituximab et IVIg pré-transplantation mais….. Jordan, NEJM 2008

Le traitement adapté est essentiel Traitement de l’AMR Le traitement adapté est essentiel OKT3 IVIg PP/IVIg Ritux/PP PP/IVIg/Ritux Pts 43 21 16 8 12 Pt Surv 100% 84% G Surv 57% 70% 81% 75% 92% Author Feucht Kidney Int 1993 Lefaucheur AJT 2007 Rocha Transpl 2003 Faguer Transpl 2007 Lefaucheur in press

Traitement de l’AMR Traitement par IVIg fortes doses  Jordan SC et al., Transplantation 1998 10 patients avec RA sévère / 4 DSA+ 100% bonne réponse à court terme diminution des taux d’Ac anti-HLA  Luke PP et al., Transplantation 2001 17 patients RA résistant aux stéroïdes/Ac anti-lymphocyte Survie patients 18 mois : 94% Survie greffons 18 mois : 71%  Expérience H.E.G.P./Saint-Louis 1999-2004 71,5% succès, 1 décès Suivi moyen : 30 ± 20 mois SCr fin de suivi : 187 µmol/L

Traitement de l’AMR Traitement par IVIg/PP  Montgomery RA et al., Transplantation 2000 3 patients DVA AMR avec DSA 100% de succès  Rocha PN et al., Transplantation 2003 16 patients avec AMR 14/16 patients : stéroïdes + IVIg + PP 4 patients : SAL Survie greffons 1 an : 81% (vs 84% ACR) Traitement par Thymoglobulin/PP 7 patients avec rejets C4d+ (sur 67 Tx 2000/2001) Thymoglobulin et 6-8 sessions de PP 1 perte de greffon, bonne fonction rénale Shah et al., Transplant 2004

Traitement de l’AMR Rituximab  Montgomery RA et al., ATC 2004 17 patients avec AMR Echec de IVIg/PP ou histologie grave 2 pertes de greffon SCr 2 mois: 240-360 µmol/L  Becker YT et al., Am J Transplant 2004 Tx 1999-2002 27 pts avec RA Stéroïdes-R et TMA/endothélite Rituximab + Stéroïdes (24 pts) ou Thymoglobulin/PP (22 pts) 66% succès à 2 ans (6 morts, 5 pertes de greffons)  Garrett HE, J Heart Lung Transplant 2005 Tx cardiaque 8 pts avec dépôts IgG et C, avec 25% de réduction de FEVG Normalisation de la FEVG et disparition des IgG et du C

Traitement de l’AMR Association EP/High dose IVIg/Rituximab Ritux EP/IVIg Bx DSA 4 EP/low dose IVIg Ritux 375 mg/m2 IVIg 2gr/Kg 0 1 2 3 4 5 6 IVIg high dose

Le monitoring des DSA est essentiel Facteurs de mauvais pronostic de l’AMR : -Histologique : v2-3, MNCs dans les PTCs et les glomérules -Persistance des DSA -(C4d pos n’est pas associé au mauvais pronostic) Lefaucheur AJT 2007

Le monitoring des DSA est essentiel L’absence de diminution d’au moins 50% des DSA post-traitement est associée à un mauvais pronostic de l’AMR 16 patients, DSA 14 days post diagnostic biopsy More than 50% decrease of DSA Less than 50% decrease of DSA Rej. reversal (creat) 90% 83% G.S. 2 years 100% 63% G.S. 4 years 20% Everly WTC 2008

Le monitoring des DSA est essentiel High dose IVIg EP/IVIg/Rituximab

Le monitoring des DSA est essentiel DSA MFI max post-AMR > 5000  mauvais pronostic (Se 100%, Sp 77,8%)

DSA-, C4d+ AMR infraclinique DSA +, C4d - What to do….??? “Outliers” DSA-, C4d+ AMR infraclinique DSA +, C4d -

Conclusion possible… Eviter le conflit, dès qu’on peut ! Nous avons des outils pour stratifier le risque d’AMR Peser balance bénéfices/risques Monitoring et surveillance active Si AMR, diagnostic précoce et traitement adapté DSAs may be foes……or friends !