Hépatites virales item 83 Clinique des Maladies du Foie Pr Albert Tran

Hépatites virales Virus des hépatites Virus des hépatites A, B, C, D, E A, B, C, D, E Virus hépatotropes Virus hépatotropes EBV, CMV, herpès EBV, CMV, herpès

Epidémiologie Transmission féco-orale Transmission féco-orale A, E A, E Transmission parentérale Transmission parentérale B, D, C B, D, C Transmission verticale Transmission verticale B, C B, C Transmission sexuelle Transmission sexuelle B et exceptionnellement C B et exceptionnellement C

Formes cliniques Hépatites aiguës Hépatites aiguës Forme ictérique < 10 % des cas Forme ictérique < 10 % des cas Forme asymptomatique : 90 % des cas Forme asymptomatique : 90 % des cas Hépatite sévère : TP < 50 % Hépatite sévère : TP < 50 % Forme fulminante et subfulminante < 1 pour mille Forme fulminante et subfulminante < 1 pour mille Ictère – encéphalopathie Ictère – encéphalopathie < 2 semaines : Hépatite fulminante < 2 semaines : Hépatite fulminante 2 semaines – 3 mois : Hépatite subfulminante 2 semaines – 3 mois : Hépatite subfulminante Hépatites chroniques Hépatites chroniques B, C, D B, C, D E chez les transplantés E chez les transplantés Persistance de l’infection 6 mois après le contage Persistance de l’infection 6 mois après le contage % varie selon le virus et le moment de la contamination % varie selon le virus et le moment de la contamination

Hépatite B : Histoire naturelle Hépatite Aiguë Guérison Hépatite Chronique Cirrhose Carcinome Hépato- cellulaire 10% 90% 20% 10 à 50 ans

Hépatite C : Histoire naturelle Hépatite Aiguë Guérison Hépatite Chronique Cirrhose Carcinome Hépato- cellulaire 70% 30% 20% 10 à 50 ans

Diagnostic Interrogatoire Interrogatoire Voyage en zone d’endémie Voyage en zone d’endémie Originaire de zone d’endémie (Chine : AgHBs 13 % !!!) Originaire de zone d’endémie (Chine : AgHBs 13 % !!!) Usage de drogues illicites (B, C, D) Usage de drogues illicites (B, C, D) Comportements sexuels (B plus rarement le C) Comportements sexuels (B plus rarement le C) ATCD transfusionnels avant 1992 (hépatite C) ATCD transfusionnels avant 1992 (hépatite C) ATCD familiaux hépatites virales ATCD familiaux hépatites virales Prise de café (protecteur) Prise de café (protecteur) Prise d’alcool, de cannabis, médicaments hépatotoxiques (paracétamol) Prise d’alcool, de cannabis, médicaments hépatotoxiques (paracétamol)

Hépatite B / Qui dépister ? Obligatoire : Donneurs de sang, d’organes, de tissus ou de cellules Femmes enceintes Recommandé : Sujets contacts d’un malade ayant une hépatite B Sujets ayant une augmentation des transaminases Sujets ayant des facteurs de risque d’infection : Transfusion sanguine Toxicomanie Exposition nosocomiale Prisonnier Migrant, zone d’endémie Partenaires sexuels multiples

Hépatite C : Modes de Transmission Voie parentérale : - transfusion avant 1992 (actuellement risque nul) - usage de drogues intraveineuses (UDIV) (actuellement cause la plus fréquente) 20-30% des cas : ni transfusion, ni UDIV Transmission possible par : hospitalisations répétées, chirurgie, examens invasifs, tatouages, piercing, acupuncture, soins dentaires, PENSER AU DEPISTAGE +++

Diagnostic Examen physique Examen physique Poids, taille +++ Poids, taille +++ Ictère, urines foncées, selles décolorées etc… Ictère, urines foncées, selles décolorées etc… Hépatomégalie, splénomégalie etc… Hépatomégalie, splénomégalie etc…

Diagnostic Biologie non spécifique Biologie non spécifique Hépatite aiguë Hépatite aiguë Transaminases > 10 N (hépatite aiguë) Transaminases > 10 N (hépatite aiguë) ↑ Bilirubine à prédominance conjuguée ↑ Bilirubine à prédominance conjuguée ↑ GGT et Phosphatase alcaline ↑ GGT et Phosphatase alcaline Taux de prothrombine (ou facteur V) : < 50 % Hospitalisation Taux de prothrombine (ou facteur V) : < 50 % Hospitalisation Hépatite chronique Hépatite chronique Transaminases < 10 N (N à 2 – 3 N) Transaminases < 10 N (N à 2 – 3 N) Bilirubine, GGT et phosphatase alcaline N Bilirubine, GGT et phosphatase alcaline N

Diagnostic : Biologie spécifique Hépatite A Hépatite A Ig M anti VHA Diagnostic hépatite aiguë Ig M anti VHA Diagnostic hépatite aiguë Ac totaux anti VHA (Ig G) Contage (intérêt avant vaccination) Ac totaux anti VHA (Ig G) Contage (intérêt avant vaccination) Forme prolongée : Ig M anti VHA + Forme prolongée : Ig M anti VHA +

Diagnostic : Biologie spécifique Hépatite B Hépatite B Système HBs (surface) Système HBs (surface) Antigène Antigène Anticorps Anticorps Système HBc (capside) Système HBc (capside) Anticorps (Ig G ou Ig M) Anticorps (Ig G ou Ig M) Antigène (Foie) Antigène (Foie) Système HBe Système HBe Antigène Antigène Anticorps Anticorps ADN VHB (Charge virale) : copie/mL ou UI/mL (PCR en temps réel) ADN VHB (Charge virale) : copie/mL ou UI/mL (PCR en temps réel)

Hépatite B La présence de l’AgHBs signe l’infection par le VHB +++ La présence de l’AgHBs signe l’infection par le VHB +++ Au sein de chaque système HBs ou Hbe, quand l’Ag est présent, l’Ac est généralement absent, et vice versa Au sein de chaque système HBs ou Hbe, quand l’Ag est présent, l’Ac est généralement absent, et vice versa L’Ac anti HBc signe un contage par le VHB mais ne préjuge pas de son évolutivité L’Ac anti HBc signe un contage par le VHB mais ne préjuge pas de son évolutivité Dans le vaccin B, il n’y a que l’Ag de surface (HBs) Ac anti HBc - Dans le vaccin B, il n’y a que l’Ag de surface (HBs) Ac anti HBc -

Virus de l’hépatite B - Virus à ADN - 2 types : - Virus sauvage (AgHBe +) : 35 % - Virus mutant pré-C (AgHBe -) : 65 % Zarski et al. 2004

Comment interpréter une sérologie VHB ? Hépatite*VaccinGuérison Ag HBs +-- Ac anti-HBs Ac anti-HBc +-+ * IgM anti-HBC négatif si chronique, pas toujours constant

Portage inactif < 4 log cp/ml* < 4 log cp/ml* + - Hépatite chronique B (Virus mutant) > 5 log cp/ml > 5 log cp/ml + - Hépatite chronique B (Virus sauvage) > 5 log cp/ml > 5 log cp/ml - + Interprétation ADN du VHB ADN du VHB Ac anti-HBe Ac anti-HBe Ag HBe Ag HBe Diagnostic d’une hépatite chronique B *plusieurs dosages nécessaires Transaminases (fluctuantes) N (constantes) Ou N

Portage inactif < 4 log cp/m* < 4 log cp/m* + - Hépatite chronique B (Virus mutant) > 5 log cp/ml > 5 log cp/ml + - Hépatite chronique B (Virus sauvage) > 5 log cp/ml > 5 log cp/ml - + Interprétation ADN du VHB ADN du VHB Ac anti-HBe Ac anti-HBe Ag HBe Ag HBe Diagnostic d’une hépatite chronique B *plusieurs dosages nécessaires Transaminases (fluctuantes) N (constantes) Ou N

Portage inactif < 4 log cp/m* < 4 log cp/m* + - Hépatite chronique B (Virus mutant) > 5 log cp/ml > 5 log cp/ml + - Hépatite chronique B (Virus sauvage) > 5 log cp/ml > 5 log cp/ml - + Interprétation ADN du VHB ADN du VHB Ac anti-HBe Ac anti-HBe Ag HBe Ag HBe Diagnostic d’une hépatite chronique B *plusieurs dosages nécessaires Transaminases (fluctuantes) N (constantes) Ou N

Hépatite C Hépatite C Ac anti VHC Ac anti VHC ARN-VHC ARN-VHC Charge virale par PCR en temps réel (UI/ml) Charge virale par PCR en temps réel (UI/ml) Génotypage Génotypage 1, 4, 5, 6 1, 4, 5, 6 2, 3 2, 3 Diagnostic : Biologie spécifique

Hépatite Delta Hépatite Delta Ac anti-VHD (totaux) que si AgHBs + Ac anti-VHD (totaux) que si AgHBs + Ig M anti-VHD Ig M anti-VHD Ag delta Ag delta ARN-VHD ARN-VHD Hépatite E Hépatite E Ig M anti-VHE Ig M anti-VHE ARN VHE (selles et sang) ARN VHE (selles et sang)

Imagerie Echographie abdominale Echographie abdominale Aucune anomalie des voies biliaires Aucune anomalie des voies biliaires Signes de cirrhose ou HTP Signes de cirrhose ou HTP

Score METAVIR L’activité (A0 à A3) et la fibrose (F0 à F4)sont quantifiées séparément. Activité (nécrose et inflammation) Fibrose Absente A0F0 MinimeA1F1 ModéréeA2F2 SévèreA3F3 Cirrhose F4 PBH

Biopsie Hépatique : score METAVIR F1 F3 F4 F 2

Tests de fibrose non invasifs Hépatite C non traitée Hépatite C non traitée Fibrotest – Actitest Fibrotest – Actitest Fibromètre Fibromètre Fibroscan Fibroscan

Electronique spécifique Carte d'acquisition des ultrasons Traitement de signal numérique Ordinateur intégré Base de données patients Mesure de l'élasticité FibroScan ®

Les mesures sont réalisées sur le lobe droit du foie par voie intercostale. Les mesures sont réalisées sur le lobe droit du foie par voie intercostale. Le patient est allongé sur le dos avec le bras droit relevé derrière la tête. Le patient est allongé sur le dos avec le bras droit relevé derrière la tête. La sonde doit être perpendiculaire à la surface de la peau. La sonde doit être perpendiculaire à la surface de la peau. La pression exercée par l'opérateur est contrôlée. La pression exercée par l'opérateur est contrôlée. Réaliser l’examen au moins deux heures après un repas. Réaliser l’examen au moins deux heures après un repas. Si le patient est stressé, il peut être utile de faire les mesures en apnée. Si le patient est stressé, il peut être utile de faire les mesures en apnée. L’opérateur doit réaliser 10 mesures valides. L’opérateur doit réaliser 10 mesures valides. Le résultat final est la médiane des mesures valides. Le résultat final est la médiane des mesures valides. L’examen

La capacité d’un milieu à se déformer lorsqu’on lui applique une contrainte mécanique La capacité d’un milieu à se déformer lorsqu’on lui applique une contrainte mécanique Plus un milieu est dur plus son élasticité augmente Plus un milieu est dur plus son élasticité augmente S’exprime en Pascal (Pa) comme une pression S’exprime en Pascal (Pa) comme une pression Qu’est-ce que l’élasticité ?

Traitement Hépatite aiguë Hépatite aiguë Mesures générales Mesures générales Repos Repos Eviter médicaments hépatotoxiques et l’alcool Eviter médicaments hépatotoxiques et l’alcool Il n’y a pas de régime à faire +++ Il n’y a pas de régime à faire +++ Hospitalisation si TP < 50 % Hospitalisation si TP < 50 % Si VHB et VHA : maladie à déclaration obligatoire Si VHB et VHA : maladie à déclaration obligatoire Traitement spécifique Traitement spécifique Hépatite aiguë C : interféron pégylé Hépatite aiguë C : interféron pégylé

Traitement TRT préventif TRT préventif Hépatite A : Vaccination anti-VHA Hépatite A : Vaccination anti-VHA Hépatite B : Vaccination anti-VHB Hépatite B : Vaccination anti-VHB Nourrissons, enfants +++ Nourrissons, enfants +++ Hépatite chronique : TRT des co-morbidités Hépatite chronique : TRT des co-morbidités Alcool (sevrage) Alcool (sevrage) Surpoids Surpoids

Traitement Hépatite chronique B Hépatite chronique B IFN PEG 2a IFN PEG 2a Analogues nucléosidiques : Lamivudine, Entecavir, Telbivudine, Analogues nucléosidiques : Lamivudine, Entecavir, Telbivudine, Analogues nucléotidiques : Adéfovir, Tenofovir Analogues nucléotidiques : Adéfovir, Tenofovir Objectifs de traitement Objectifs de traitement HBe positifs : négativation de l’ADN-VHB et séroconversion HBe HBe positifs : négativation de l’ADN-VHB et séroconversion HBe HBe négatifs : négativation de l’ADN-VHB HBe négatifs : négativation de l’ADN-VHB Normalisation des transaminases et amélioration de l’histologie hépatique Normalisation des transaminases et amélioration de l’histologie hépatique Séroconversion HBs ++ Séroconversion HBs ++ Femme enceinte Femme enceinte B : Sérovaccination du nourrisson B : Sérovaccination du nourrisson Allaitement autorisé Allaitement autorisé