OCCLUSIONS INTESTINALES benizri.e@chu-nice.fr Service de Chirurgie générale et Cancérologie digestive Le 08/06/2009

PLAN -Définitions - Physiopathologie -Examen clinique -Imagerie -Biologie -Diagnostic différentiel -Nature et siège de l’occlusion Etiologies Principes de traitement

Obstruction  atteinte intestinale Strangulation  atteinte vasculaire 1-DEFINITION-PHYSIOPATHOLOGIE Définition: interruption du transit intestinal normal MECANIQUE (obstacle angle duodéno-jéjunal  anus) FONCTIONNELLE (paralytique par arrêt du transit  5 à 10% des cas) Intra-luminal (parasite, bézoard…) Intra-pariétal (cancer, sténose inflammatoire ou infectieuse…) Extra-intestinal (bride, carcinose péritonéale…) Réflexe (foyer infectieux, CN, épanchement) Ischémie (artérielle ou veineuse) Autres: causes métaboliques, médicamenteuses, idiopathique Obstruction  atteinte intestinale ≠ Strangulation  atteinte vasculaire

1-DEFINITION-PHYSIOPATHOLOGIE Conséquences de l’occlusion:  obstruction simple: *stagnation du contenu intestinal en amont de l’obstacle  distension   réabsorption liquidienne  séquestration hydro-électrolytique intra-abdominale troisième secteur  hypovolémie, IRF * vomissements  hémoconcentration, acidose hypochlorémique et hypokaliémique  strangulation: * ischémie  translocation bactérienne  choc septique * risque de nécrose  perforation  péritonite

4 signes cliniques caractéristiques 2-EXAMEN CLINIQUE 4 signes cliniques caractéristiques « CARRE DE MONDOR » Douleur abdominale+++ -début: brutal/progressive -siège initial -intensité -permanente/paroxystique Arrêt des matières et des gaz -signe constant et souvent précoce -arrêt des matières parfois masqué par vidange du segment d’aval -arrêt des gaz+++ Vomissements -délai d’apparition / douleur -fréquence -évolution: alimentaires, bilieux, puis fécaloïde -parfois tardifs ou absents Météorisme -topographie: diffus/localisé; central/en cadre -ondulations péristaltiques -signe inconstant, en particulier si occlusion haute

2-EXAMEN CLINIQUE Interrogatoire:  Antécédents médicaux, chirurgicaux (chirurgie abdominale?), traitement  Mode d’installation: brutal ou progressif  Horaire  Transit habituel  Crises similaires Signes généraux:  déshydratation extracellulaire: tachycardie, hypotension, oligurie, pli cutané  signes de choc: marbrures cutanées, cyanose…  température: élément étiologique / gravité+++

2-EXAMEN CLINIQUE Examen abdominal:  Inspection: *cicatrices abdominales, éventration *péristaltisme *météorisme  Palpation *abdomen tendu, souple et élastique *sensibilité / défense  siège *orifices herniaires++ * toucher rectal: absence de matières dans l’ampoule rectale; fécalome?; tumeur rectale?; nodules de carcinose?

Signes de souffrance intestinale+++: 2-EXAMEN CLINIQUE Examen abdominal:  Percussion *tympanisme au niveau du météorisme (gaz en amont de l’obstacle) *matité des flancs: épanchement intrapéritonéal  Auscultation *bruits hydroaériques (souvent exagérés au début  intestin de lutte en cas d’obstruction) *classiquement: silence auscultatoire  nécrose intestinale Signes de souffrance intestinale+++: -Fièvre -Défense voire contracture abdominale

2-EXAMEN CLINIQUE METEORISME

Abdomen sans préparation: 3-IMAGERIE Abdomen sans préparation:  Face debout, Face couché, Centré sur les coupoles  Face debout: montre la présence de niveaux hydroaériques (NHA)+++ * Grêle: NHA centraux, plus larges que hauts, souvent nombreux * Colon: NHA périphériques, plus hauts que larges, souvent peu nombreux  Face couché: montre quel intestin est distendu *Grêle: parois fines, valvules conniventes *Colon: parois épaisses, haustrations coliques  Si station debout impossible: faire clichés couché de profil NB: classiquement, en cas d’iléus biliaire, rechercher une aérobilie

Abdomen sans préparation DEBOUT 3-IMAGERIE NHA grêle NHA colon Abdomen sans préparation DEBOUT

Abdomen sans préparation COUCHE 3-IMAGERIE Distension grêle Distension colon Abdomen sans préparation COUCHE

3-IMAGERIE Scanner abdominal avec injection de PDC iodé  Objectifs: *confirmation de l’occlusion * gravité: épanchement, pneumopéritoine, épaississement des parois intestinales *topographie: siège de l’obstacle *étiologie: performances accrues  Indications: *de plus en plus large *en particulier si occlusion colique, occlusion par obstruction, ou occlusion fébrile (recherche d’un foyer infectieux) *non indispensable si occlusion du grêle typique

3-IMAGERIE Echographie abdominale:  peu d’intérêt; interposition gazeuse génantes  pathologies spécifiques: lithiases vésiculaires ou rénales, pathologie pelvienne Lavement aux hydrosolubles:  indication principale: occlusion colique; siège+++ Radiographie du thorax: bilan préopératoire+++ Intérêt de répéter si nécessaire les examens de radiologie, en particulier l’ASP pour apprécier le suivi évolutif. Occlusion du grêle: ASP sensibilisé par ingestion de produit de contraste iodé.

4-BIOLOGIE Examens biologiques « classiques »  NFS, plaquettes, bilan de coagulation, ionagramme sanguin, créatinémie, groupage sanguin  objectif: *retentissement général de l’occlusion: IRF, hypokaliémie++ *bilan préopératoire (anesthésie++)

5-DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL Affections médicales avec manifestation « subocclusive »  colique néphrétique: S. cliniques, BU, échographie  colique hépatique: clinique, échographie  Infarctus du myocarde: ECG, enzymes cardiaques  Pathologies pleuro pulmonaires  rare: maladie périodique, saturnisme, drépanocytose

SIEGE NATURE 6-NATURE ET SIEGE DE L’OCCLUSION GRELE COLON STANGULATION -vomissements: fréquents et précoces -arrêt des matières: tardif, ± masqué par la vidange du bout distal -météorisme: modéré, central, parfois absent -ASP: NHA + larges que haut COLON -vomissements: tardifs -arrêt des matières: précoce -météorisme: volumineux, en cadre ou asymétrique -ASP: NHA + haut que larges NATURE STANGULATION -début brutal, dlr intenses+++ -signes de souffrance viscérale -choc précoce -météorisme silencieux, immobile OBSTRUCTION -début progressif, dlr modérées+++ -état général conservé au début -météorisme diffus, avec BHA -choc: rare

7-ETIOLOGIES A-Occlusions du grêle par strangulation 1-volvulus du grêle  torsion de l’intestin et de son méso sur son axe  causes: brides, malrotations mésentériques  cicatrice abdominale  douleur brutale, intense  précocité des vomissements et des signes généraux; arrêt du transit incomplet  retentissement rapide sur l’état général  météorisme central, immobile, silencieux  urgence++: Section de la bride +/- résection digestive selon vitalité intestinale

7-ETIOLOGIES A-Occlusions du grêle par strangulation 2-hernies et éventration étranglées  intérêt de l’examen systématique des orifices herniaires  tuméfaction douloureuse, irréductible, non impulsive à la toux  Cf cours spécifique 3-invagination intestinale aiguë  intussusception d’un segment intestinal et de son méso, dans le segment intestinal d’aval  nourrisson et enfant: spontané; lavement désinvaginant; chirurgie si échec  rare chez l’adulte, habituellement secondaire à une tumeur; trt: résection / anastomose

7-ETIOLOGIES A-Occlusions du grêle par strangulation HERNIE CRURALE ETRANGLEE

7-ETIOLOGIES B-Occlusions du grêle par obstruction 1-Iléus bilaire  classique mais rare  occlusion du grêle secondaire à la migration d’un volumineux calcul au travers une fistule cholecystoduodénale dans l’intestin grêle, où il se bloque (valvule iléocaecale++)  tableau d’occlusion haute avec signes de cholécystite (Dlr hypochondre + fièvre)  ASP: 3 signes: occlusion du grêle, aérobilie, calcification arrondie en FIDte  Urgence chirurgicale: extraction lithiasique par entérotomie; cholecytectomie; fermeture de la fistule cholecystoduodénale

7-ETIOLOGIES B-Occlusions du grêle par obstruction 2-Tumeur du grêle  rare: 3% des tumeurs du tube digestif  anapath: adénocarcinomes, lymphomes, carcinoïdes, métastases…  Syndrôme de Koenig: douleurs localisées par crises, augmentant rapidement d’intensité, disparaissant avec des BHA, répétées, de fréquence croissante.  traitement: résection / anastomose 3-Bézoard et corps étrangers ingérés volontairement  Bézoard= agglutination de fibres végétales  Trt chirurgical: extraction par entérotomie

7-ETIOLOGIES B-Occlusions du grêle par obstruction 4-Autres  carcinose péritonéale  sténose ischémique,post-radique  hématome intramural (anticoagulants)  tuberculose iléocaecale  sténose inflammatoire (maladie de crohn)  parasitose (ascaridiose) NB: une bride ou une adhérence si elle n’incarcère pas le mésentère (c’est à dire en l’absence d’ischémie) , est responsable d’une occlusion du grêle par obstruction

7-ETIOLOGIES C-Occlusions du colon par strangulation 1-Volvulus du colon sigmoïde+++  facteur favorisant: boucle sigmoïdienne longue, avec méso court.  terrain: patient âgé, ou psychotique sous neuroleptique  ATCD fréquents de troubles du transit + douleurs abdominales  installation rapide d’un tableau d’occlusion colique avec douleurs modérées  clinique: météorisme volumineux, asymétrique (FIG  HCDt)  ASP: caractéristique  distension sigmoïdienne majeure (arceau à double jambage)  Trt: exsufflation par sonde rectale; résection chirurgicale si signes souffrance

Clarté digestive en arceau, ou, en « U inversé ». 7-ETIOLOGIES C-Occlusions du colon par strangulation 1-Volvulus du colon sigmoïde Clarté digestive en arceau, ou, en « U inversé ».

7-ETIOLOGIES C-Occlusions du colon par strangulation 2-Volvulus du caecum  bcp plus rare  facteur favorisant: défaut d’accolement du caecum ou du colon droit  installation rapide d’un tableau d’occlusion colique avec douleurs modérées; souvent, signes d’occlusion du grêle associés.  clinique: météorisme épigastrique avec sensation de vide en Fidte.  ASP: disparition du granité caecal en Fidte; présence d’un ballon sous costal gauche, avec large niveau hydroaérique barrant l’abdomen.  trt: chirurgie en urgence: dévolvuler le caecum; selon la vitalité: colopexie voire résection

7-ETIOLOGIES C-Occlusions du colon par strangulation 2-Volvulus du caecum

7-ETIOLOGIES C-Occlusions du colon par strangulation 3-Autres causes rares  volvulus colon transverse  étranglement hernie diaphragmatique  invagination colo-colique

D-Occlusions du colon par obstruction 1-Cancer du colon 7-ETIOLOGIES D-Occlusions du colon par obstruction 1-Cancer du colon  70% des occlusions coliques  installation progressive d’une occlusion type colique (AMG précoces, vomissements tardifs)  récemment: tb du transit, rectorragies, AEG  ex clinique: météorisme en cadre; rechercher signes souffrance caecale; TR: tumeur?  Lavement aux hydrosolubles+++: sténose constante, irrégulière, serrée; siège+++  TDM  traitement: chirurgical (colostomie, résections…), ou endoscopique (prothèses) ASP: niveaux coliques

7-ETIOLOGIES D-Occlusions du colon par obstruction 2-Sigmoïdite diverticulaire pseudo-tumorale  7% des occlusions coliques  occlusion colique fébrile, avec défense ± tuméfaction de la fosse iliaque gauche  antécédent épisodes similaires? colo récente?  ASP: niveaux coliques  Lavement aux hydrosolubles+++: rétrécissement étendu du sigmoïde, centré, se raccordant progressivement avec le colon sain; présence de diverticules  TDM++: diagnostic; signes gravité Trt: antibiothérapie et chirurgie (résection anastomose protégéé, ou Hartmann)

7-ETIOLOGIES D-Occlusions du colon par obstruction 3-Autres causes rares  compression extrinsèque (Kc ovaire…)  sténose ischémique, post radique  fécalome  tumeur bénigne: lipome, polype  corps étranger intra rectal

E-Occlusions fonctionnelles  Trt médical+++. Toujours y penser 7-ETIOLOGIES E-Occlusions fonctionnelles  Trt médical+++. Toujours y penser  le plus souvent, occlusion grêle , installation progressive, douleurs modérées, arrêt incomplet du transit, BHA peu nombreux; ASP: distension gazeuse essentiellement  atteintes rétropéritonéales: CN, hématome, chirurgie rachis  atteintes neurologiques: SEP, parkinson  atteintes psychiatriques  troubles métaboliques: hypokaliémie, porphyrie, saturnisme Par ailleurs, tout foyer infectieux ou inflammatoire intraabdominal peut générer un iléus fonctionnel

7-ETIOLOGIES E-Occlusions fonctionnelles cas particulier: le syndrome d’Ogilvie  pseudo obstruction colique idiopathique  dilatation aiguë du cadre colique, sans obstacle  contexte: patients âgés++, réanimation  installation progressive, arrêt incomplet du transit, météorisme diffus, volumineux et non douloureux  ASP: distension colique, prédominant à droite  intérêt d’une coloscopie pour exsuffler le colon

8-PRINCIPES DE TRAITEMENT HOSPITALISATION EN URGENCE EN MILIEU CHIRURGICAL+++ Traitement médical  VVP, réanimation hydroélectrolytique; si choc: PVC et remplissage  à jeun, sonde nasogastrique en aspiration  Antalgiques, antispasmodiques  Pas d’antibiothérapie systématique, sauf étiologie spécifique ou antibioprophylaxie peropératoire Traitement chirurgical  selon l’étiologie

9-DOSSIER Un homme de 37 ans arrive aux urgences pour douleur abdominales d’apparition brutale apparues 5 heures auparavant. Cette douleur, de siège périombilical, est associée à des vomissements bilieux; une débacle diarrhéique a eu lieu avant l’ admission, mais le patient n’a plus de gaz depuis le début des signes. A l’examen clinique, vous notez une cicatrice d’appendicectomie, une sensibilité diffuse sans défense, ainsi qu’ un météorisme central immobile. Le toucher rectal,est normal et indolore 1-Occlusion intestinale aiguë du grele par strangulation sur bride post-opératoire 1-Quel est votre hypothèse diagnostique? Justifier

OCCLUSION=PALPATION DES ORIFICES HERNIAIRES+++++ 9-DOSSIER 2- L’externe qui a rédigé l’observation semble avoir oublié un élément essentiel à l’examen clinique. Qu’en pensez vous? 2- La palpation des orifices herniaires à la recherche d’une hernie étranglée NB: les 2 causes les plus fréquentes d’occlusion du grele par strangulation sont le volvulus sur bride, et la hernie étranglée. OCCLUSION=PALPATION DES ORIFICES HERNIAIRES+++++ 3- Quel(s) examen(s) complémentaires(s) demandez vous pour confirmer le diagnostic? 3- Abdomen sans préparation face debout, face couché, centré sur les coupoles

9-DOSSIER 4- Qu’en attendez vous? 4- *ASP debout: niveaux hydroaériques type grele: petits, nombreux, centraux, plus larges que hauts. Absence d’aération colorectale * ASP couché: distension grele * recherche signes de gravité: pneumopéritoine 5- Quelle est votre attitude thérapeutique? 5- * Hospitalisation en urgence en chirurgie * Trt médical: à jeun, SNG en aspiration, VVP, réanimation hydroélectrolytique, antalgiques * Trt chirurgical: laparotomie; confirmation du diagnostic; section de la bride ± résection intestinale selon la vitalité de l’anse concernée.