Dermatoses neutrophiliques

Definition Groupe éthérogène de Maladies cutanées inflammatoires caracterisées par: 1.Prevalence d’infiltration de leucocytes polynucleaires dans les lesions de la peau en l’ absence d’infection 2.Selon la localisation de l’infiltrat (epiderme, derme ou hypo-derme) lesions pustuleuses, papuleuses, plaques cornées 3.Bonne reponse au traitement par CS 4.Manifestations systemiques plus ou moins associées (infiltrats neutrophiliques steriles du poumon, foie, os, rate, troubles hematologiques, MICI..)

etiopathogenese Etiologie multifactorielle Pathogenese Role IL-1 et TNF-alpha Anomalie du signaling des cytokines

classification 

La syndrome de sweet Decrit pour la première fois en 1964 Se presente dans trois contextes 1.Associée à une infection, MICI ou grossesse (M:F=1:2 age ans) 2.Associée à un tumeur maligne (20% des cas, M:F=2:1, LAM dans le 85% des cas, cancer du sein, gastro-intestinal, genito- urinaire)  lesions cutanées synchrones ou metachrones au DG 3.Associée à la prise medicamenteuse (M:F=1:3, role du G-CSF, acide transretinoique, carbamazepine, hydralazine, bactrim, levonorgestrel, ethynilestradiol, nitrofurantoine)

Bilan biologique Vitesse de sedimentation elevée Leucocytose peripherique+neutrophilie (plus rare dans les formes secondaires a un tumeur ou a la prise medicamenteuse ou le taux de neutrophiles peut etre reduit) Souvent associées a gammopathie monoclonale type IgA Anemie (formes tumorales) Taux anormal de plaquettes (formes tumorales) Proteinurie+/- hematurie si atteinte renale Perturbation BH si atteinte hepatique

diagnostic biopsies cutanées: 1.presence d’un oedeme primitif des papilles dermiques+ du derme papillaire +infiltrat diffus et dense de neutrophiles matures >> dans le derme superficiel. 2.Presence de noyaux fragmentés frequente (leucocytoclasie) 3.Absence de vasculite A noter dans les formes secondaires DD difficile entre PG et DAFN histologie et clinique surposables  distribution asymetrique des lesions, absence d atteinte buccale et genitale, sensibilité au toucher des lesions: DAFN

Pioderma gangrenosum Nodule ou pustule douleureux  rupture  ulcere à bordure sous minée 1.Forme ulcereuse: nodules douleureux ou pustules hémorragiques superficielles qui se rompent et s’ulcèrent. Muqueuses pas touchées 2.Forme pustuleuse: pustules douleureuses steriles groupées, face d’extension des membres, tronc (pyostomatite vegetante forme variante) 3.Forme bulleuse: annonce un stade pre-leucemique ou leucemique. Cloques groupées qui peuvent confluer 4.Forme végétante: plaque atrophique chronique avec formation de fistules  lesion solitarire sur le tronc

diagnostic Forme ulcereuse: oedeme, infiltration neutrophilique massive, thrombose petits vaisseaux Forme pustuleuse:accumulation neutrophilique sous cornéenne+oedeme Forme bulleuse: bulles sous l’epiderme+ oedeme dermique+microabcès neutrophiliques Forme vegetante: histiocytes dans l’infiltrat neutrophilique, granulomes, cellules geantes

traitement Si les symptomes ne se resorbent pas spontanement et persistent plusieurs jours: Corticosteroides systemiques (prednisone 1 mg/kg/j pendant 15 jours à reduire progressivement en 4-6 semaines)+/- topiques pour les lesions cutanées  s.me Sweet, PG Colchicine 1,5 mg/j pendant 6 mois avec réduction progressive en fonction de l’évolution Anti TNF-alpha  si pyoderma gangrenosum associé a PR ou a une MICI Inhibiteur du recepteur de l’IL-1 (anakinra)  S.me Sweet refractaire Traitement des complications comme l’impetiginisation  tt anti staphylococcique Deparasitage par stromectol

Cas clinique M.me F 36 ans. Mariée, 2 enfants. Vaccinations a jour, allergie aux sulfamides, dernier voyage au Portugal en juilliet 2015; ATCD personnels: Purpura rhumatoide dans l’enfance, EP sur tabagisme et pilule (LAC ? Ac anti cardiolipine?). Thyroidectomie partielle sur nodule de 5 cm benin ATCD familiaux: psoriasis chez le père, asthme, terrain allergique HDM: depuis 4 ans poussées de pustulose palmo-plantaire (4-5 crises par an) sans prurit associé. Pas de facteur déclanchant. Pas d’uveite, pas de troubles du transit ni de diarrhèes glairo-sanglantes. Juilliet 2015: après rasage  lesions prurigineuses M.I Aout 2015: douleurs et oedemes des M.I avec impotence fonctionnelle+ après 6 jours apparition de pustules des mains pieds et mollets

diagnostic Examen Bio: GB 14 G/L, CRP 250 mg/l AAN, ANCA, FR, Anti CCp, EPP, TSH, b2GP1, ACL, negatifs Mutation facteur V en cours Serologie VIH, VHC, VHB, HSV, VZV negatives Bilan hepatique, fonction renale, bilan martial normaux Radio thorax:N Scanner abdomino-pelvien: epaississement pariétal du quatrième duodénum+ première anse jejunale, infiltration des ganglions de la racine mesenterique.  aspect compatible avec vascularite mesenterique FOGD: ulcerations + atteinte segmentale compatible avec vascularite BX cutané: pustule sur l’epiderme, infiltrat inflammatoire perivasculaire du derme a PNN+ leucocytoclasie. Lésions de capillaires, sièges d’infiltration pariétale+ necrose fibrinoide

conclusions Dermatose neutrophilique pustuleuse (PG) + vascularite focale? Vascularite leucocytoclasique pustuleuse?

bibliographie Neutrophilic dermatosis disease mechanism and treatment. Maalouf D.; Current opinion in hematology. Jan 2015; 22(1):23-9 Neutrophilic dermatoses: An update; A. Alavi;american journal of clinical dermatology; oct 2014; 15(5): Les dermatoses neutrophiliques; M.Stone; Dermatologie conferences scientifiques; janvier 2003 Multi-organ involvement of Sweet’s syndrome: a case report and literature review; Bo Li; Internal medicine; 2015; 54( )