Généralités sur l’immunothérapie Allergénique ou désensibilisation

Sommaire Historique de l’immunothérapie Le Diagnostic de l’allergie Définition de l’ITA Place de l’ITA dans la prise en charge du patient allergique Efficacité Indications Contre-indications & Précautions d’emplois Mécanismes d’actions Le traitement en pratique Observance Conclusion : la place du médecin généraliste

Histoire de l’Immunothérapie Allergénique Généralités sur l’immunothérapie Allergénique Histoire de l’Immunothérapie Allergénique 28/04/2017

Dates clés de l’ITA Noon et Freeman Standardisation des allergènes Activité allergénique constante pour un extrait allergénique donné. Début des études DBPC dans l’immunothérapie allergénique 1984 : Les premières démonstrations pour l’ITA SC - Ortolani JACI 1990 : Les premières études ITA SL - Tari Allergol Immunopathol WHO Position Paper L’ITA sublinguale est reconnue par l’OMS comme alternative à l’ITA injectable chez l’adulte. Méta analyses Cochrane Validation de l’efficacité de l’ITA sublinguale dans la rhinite et l’asthme allergiques Recommandations ARIA Mises à jour des niveaux de preuve : l’ITA sublinguale atteint un niveau de preuve indiscutable Publications des premières études comprimés sublinguaux phase III avec de larges cohortes de patients Position paper WAO Mises à jour des guidelines : l’ITA sublinguale grâce au développement des comprimés répond aux critères de l’EBM 1911 1980 1984/1990 1998 2003/2009 2001/2008 2005 2009 2010

L’histoire de l’ITA Années < 1990 2005 2007 2010 Allergènes < 1990 2005 2007 2010 Allergènes Poussière de maison Acariens Composant allergénique Epitope Traitements Voie injectable Voie sublinguale Comprimés La voie sublinguale tend à remplacer la voie sous-cutanée grâce à un bénéfice/risque plus favorable. Le comprimé sublingual est une nouvelle étape dans la prise en charge du patient allergique. 28/04/2017

Généralités sur l’immunothérapie Allergénique LE DIAGNOSTIC DE L’ALLERGIE

Le diagnostic de l’allergie : les objectifs du diagnostic Déterminer si l’origine des symptômes est allergique Identifier le ou les allergènes responsable 28/04/2017

Imputabilité d’un ou plusieurs allergènes Le diagnostic de l’allergie : le bilan allergologique Anamnèse Imputabilité d’un ou plusieurs allergènes Tests cutanés : Prick tests +/- Biologie : IgE +/- Test de provocation nasal 28/04/2017

Le diagnostic de l’allergie : les moyens diagnostiques Interrogatoire Examen clinique Les tests cutanés Prick-test IDR La biologie Multitest IgE spécifiques Les tests de provocation Examens complémentaires EFR Radiologie Etc.. Recommandations pour le diagnostic et la prise en charge de la rhinite allergique. Rev. Mal. Respir. 2010;27 :S79-S105 28/04/2017

Définition de l’Immunothérapie Allergénique Généralités sur l’immunothérapie Allergénique Définition de l’Immunothérapie Allergénique 28/04/2017

Définition de l’immunothérapie allergénique L’immunothérapie allergénique ou désensibilisation est : Le seul traitement étiologique de la maladie allergique Le seul traitement capable de modifier l’histoire naturelle de la maladie allergique L'immunothérapie allergénique consiste à : Administrer des quantités répétées d'un ou plusieurs allergènes adaptés à un sujet allergique dans le but d’induire chez lui une tolérance 28/04/2017

Place de l’ITA dans la prise en charge d’un patient allergique Eviction des allergènes Traitement de 1ère intention Pharmacothérapie Traitement symptomatique Pharmacothérapie et ITA sont synergiques Traitement de 2nde intention : Immunothérapie Traitement étiologique 28/04/2017

Généralités sur l’immunothérapie Allergénique EFFICACITE 28/04/2017

Efficacité prouvée de l’ITA par la : Diminution rapide et durable des symptômes Diminution de la consommation médicamenteuse Amélioration de la qualité de vie Diminution du risque d’apparition d’un asthme Prévention de la survenue de nouvelles sensibilisations

De nombreuses études scientifiques valident l’efficacité de l’ITA Voie injectable(1) : 88 études DBPC* 3 792 patients Voie sublinguale(2) : 60 études DBPC* 4 589 patients *DBPC = Double Blind Placebo Control / Etude contrôlée en double aveugle contre placebo 1 : Injection allergen immunotherapy for asthma. Abramson; Cochrane database syst. Rev; 2010, issue 8 2 : Systematic reviews of sublingual immunotherapy; Radulovic et al; 2011; 66 (6) : 740-752

Généralités sur l’immunothérapie Allergénique INDICATIONS 28/04/2017

Indications de l’ITA : les pneumallergènes Allergies IgE dépendantes ou allergie de type I de la classification de Gell et Coombs à partir de l’âge de 5 ans Rhinite + conjonctivite : Persistante : légère, modérée et sévère Intermittente : modérée à sévère Asthme persistant léger ou modéré 28/04/2017

Indication de l’ITA dans la rhinite allergique : Consensus ARIA* 2008 * ARIA : Allergic Rhinitis Impact on Asthma Bousquet et al. Allergy 2008; 63 (Suppl 86): 8-160 28/04/2017

Indications de l’ITA dans l’asthme allergique : Consensus de OMS Intermittent Persistant Léger > 1 fois/sem < 1 fois/jour (nocturnes > 2 fois/mois) Modéré quotidiens Activité ± limitée nocturnes >1f/sem Sévère Corticoïdes inhalés Anti-leucotriènes Bronchodilatateurs Eviction allergénique Immunothérapie spécifique CS oraux Immunothérapie des allergènes : traitement vaccinal des maladies allergiques. Bousquet, Lockey, Malling. Rev fr allergol immunol clin. 1999; 39(5) : 387–442 Proceedings of the immunotherapy in allergic asthma consensus conference. Finegold. Ann Allergy Asthma Immunol. 2001; 87 (1suppl 1) : 1-69 Global INitiative for Asthma (GINA) : Global strategy for asthma management and prevention. Update 2010 28/04/2017

Indication de l’ITA dans l’allergie aux hyménoptères : EAACI* Réactions Tests diagnostics ITA Adulte et enfant Réaction générale sévère Manifestations cardio-respiratoires + Oui - Non Urticaire Facteurs de risques associé Altération de la qualité de vie Locale étendue + ou - Inhabituelle (vasculite, fièvre, thrombocytopénie … etc) non * EAACI : European Academy of Allergy and Clinical Immunology Bonifazi et al. Allergy ;2005; 60 : 1459-1470 28/04/2017

CONTRE-INDICATIONS & PRECAUTIONS D’EMPLOIS Généralités sur l’immunothérapie Allergénique CONTRE-INDICATIONS & PRECAUTIONS D’EMPLOIS 28/04/2017

Contre-indications de l’ITA Asthme sévère ou mal contrôlé (VEMS ≤ 70%) Maladies dys-immunitaires (maladies auto-immunes, déficit immunitaire grave) Affections néoplasiques Traitements par -bloquants Pathologie buccale chronique (voie sublinguale) 28/04/2017

Mise en garde et précautions d’emploi de l’ITA Crise d’asthme Autres pathologies allergiques non stabilisées (aggravation de la rhinite, urticaire géante…) Etat fébrile aigu Plaie buccale aigüe Cas particuliers : Grossesse Vaccination Disposer d’une trousse d’urgence 28/04/2017

MECANISMES D’ACTIONS Généralités sur l’immunothérapie Allergénique 28/04/2017

La réaction allergique & de l’Immunothérapie Allergénique Moingeon et al, Allergy 2006, 61, 151 28/04/2017

La réaction allergique & de l’Immunothérapie Allergénique Moingeon et al, Allergy 2006, 61, 151 28/04/2017

LE TRAITEMENT EN PRATIQUE Généralités sur l’immunothérapie Allergénique LE TRAITEMENT EN PRATIQUE 28/04/2017

Le traitement en pratique Voie sublinguale : mode d’administration Extrait allergénique A déposer sous la langue A Prendre de préférence le matin à jeun A conserver 2 minutes sous la langue, puis déglutir Traitement composé de 2 phases : Phase d’initiation : dose croissante et prise quotidienne Phase d’entretien : dose constante, prise quotidienne pendant 3 à 5 ans selon le Consensus de l’OMS* *JACI; 1998; 102(4pt1) p558-562 28/04/2017

Le traitement en pratique Voie sublinguale : les effets secondaires Les réactions les plus fréquentes sont locales : au niveau buccal : œdème, prurit, gène oropharyngée; au niveau gastro-intestinal : nausées, vomissements, douleurs abdominales, diarrhée. Ces réactions sont le plus souvent légères ou modérées et n’impliquent pas obligatoirement de modifier le schéma thérapeutique. Les réactions systémiques à type de rhinite, de conjonctivite, d’asthme, ou d’urticaire sont plus rares. Ces réactions sont plus sérieuses et justifient un rendez-vous chez l’allergologue. Dans de très rares cas, des réactions indésirables sévères, à type d’urticaire généralisée, d’œdème oro-pharyngé, d’œdème laryngé, d’asthme sévère, ou de choc anaphylactique ont été rapportées. 28/04/2017

Le traitement en pratique Voie sous-cutanée : mode d’administration Injection par voie sous-cutanée profonde stricte Traitement composé de 2 phases : Phase d’initiation : dose croissante et injection hebdomadaire Phase d’entretien : dose constante et injection mensuelle (pas plus de 6 semaines d’intervalle) pendant 3 à 5 ans selon le Consensus de l’OMS* *JACI; 1998; 102(4pt1) p558-562 28/04/2017

Le traitement en pratique Voie sous-cutanée : les effets secondaires Réactions locales immédiates ou retardées au point d’injection : Ces réactions n’impliquent pas obligatoirement de modifier le schéma thérapeutique. Elles peuvent néanmoins être un « signe d’appel » à la prudence. N’hésitez pas à contacter l’allergologue Réactions systémiques immédiates ou retardées : Réactions immédiates : Mineures à modérées : conjonctivite, rhinite, asthme ou urticaire Sévères : œdème de Quincke, asthme sévère ou choc anaphylactique  Dans tous les cas le patient devra être revu par l’allergologue. Retardées : Très rarement peut survenir une maladie de « type sérique » avec arthralgies, éruption urticarienne (vasculartite), nausées, adénopathies, fièvre  Ces réactions doivent conduire à l’arrêt de la désensibilisation Il est recommandé de surveiller le patient pendant 20 à 30 min après l’injection *Immunothérapie des allergènes : traitement vaccinal des maladies allergiques. Bousquet, Lockey, Malling. Rev fr allergol immunol clin. 1999; 39(5) : 387–442 / Guide de bonne pratique médicale en allergologie: hyposensibilisation spécifique parentérale Lichel, Leynadier, Donat, et al Rev fr Allergol. 1990; 30(1) : 41-43 28/04/2017

Le traitement en pratique : Suivi du patient allergique Quelle que soit la voie d’administration : Un suivi régulier du patient est recommandé afin de : Evaluer de l’efficacité du traitement Vérifier de la tolérance Surveiller l’observance du patient Renouveler l’ordonnance La durée d'un traitement de désensibilisation recommandée par les consensus est en moyenne de 3 à 5 ans selon le Consensus de l’OMS *. *JACI; 1998; 102(4pt1) p558-562 28/04/2017

Généralités sur l’immunothérapie Allergénique OBSERVANCE 28/04/2017

La NON observance existe quelle que soit la gravité de la pathologie Les études sur l’observance dans les maladies chroniques Pathologie Patients observants Hypertension (1) 51% Dépression (1) 40 à 70% HIV/AIDS (1) 37 à 83% Diabète (2) 31 % Post-transplantation à un an (3) 48 % La NON observance existe quelle que soit la gravité de la pathologie Adherence to long-term therapies – Evidence for action, World Health Organization, 2003. Peter T. Donan. Compliance : a permanent concern, 9ème réunion du groupe pour l’étude du diabète, Nice, 28/04 au 01/05/2005. MA Chisholm et al. Renal transplant patient compliance with free immunosuppressive medications, Transplantation. 2000 Oct 27;70(8):1240-4. 28/04/2017

Observance dans l’allergie Peu d’études disponibles Asthme : Avec un protocole de 4 prises / jour on note une observance de 47% 1 Sur une période de 3 à 4 semaines le patient est observant 37% du temps 1 Une observance de 44% est notée chez les asthmatiques de quartiers défavorisés (USA) 1 Rhinite : 54,7 % des patients suivent scrupuleusement la prescription médicale 2 77,8 % des patients oublient entre 1 et 5 prises après 30 jours de traitement intranasal 3 1 Adherence to long-term therapies – Evidence for action, World Health Organization, 2003. 2 Demoly P. et al. ERASM, a pharmacoepidemiologic survey on management of intermittent allergic rhinitis in every day general medical practice in France, Allergy 2002, 57 : 546-54. 3 Loh C.Y. et al. A clinical survey on compliance in the treatment of rhinitis using nasal steroids, Allergy 2004: 59: 1168-72. 28/04/2017

La place du médecin généraliste Le MG est un acteur important par: Sa connaissance du patient Un relationnel parfois de plusieurs année Il est un soutien à l’observance du traitement : Vérifie la prise du traitement Motive le patient La communication MG, allergologue est un élément essentiel pour la réussite : Efficacité Effets Secondaires Adhésion au traitement Qualité de vie 28/04/2017