ASSISTANCE NUTRITIONNELLE ET INSUFFISANCE RENALE AIGUE Jean Louis Pallot Service de réanimation polyvalente – Hôpital André Grégoire (Montreuil – 93)

ASSISTANCE NUTRITIONNELLE ET IRA CONSEQUENCES NUTRITIONNELLES DE L’IRA DENUTRITION - Réduction des apports calorico-azotés - Carence protéino-énergétiques hypoalbuminémique (agression) MODIFICATIONS DE LA DEPENSE ENERGETIQUE (DE) -DE inchangée si IRA isolée -DE augmentée de 15 à 20 % si en situation d’agression MODIFICATIONS DE LA COMPOSITION CORPORELLE - Hyperhydratation globale avant EER Variation brutale du statut d’hydratation sous EER - Diminution de la masse maigre

ASSISTANCE NUTRITIONNELLE ET IRA RETENTISSEMENT DE L’IRA SUR LE METABOLISME (1) Retentissement sur le métabolisme protéique - Accélération du renouvellement protéique - Augmentation de la protéolyse musculaire - Augmentation du catabolisme des acides aminés - Augmentation de la synthèse de l’urée - Diminution de la synthèse de certains acides aminés PERTE DE LA MASSE MUSCULAIRE Balance azotée : apport d’azote – sortie d’azote Négative = état catabolique Positive = état anabolique Entrée d’azote = 1 g d’azote = 2 g d’urée = 6 g de protides = 30 g de masse maigre Sortie d’azote = sortie urinaire + sortie extra urinaire + azote épuré en EER

ASSISTANCE NUTRITIONNELLE ET IRA ASSISTANCE NUTRITIONNELLE ET IRA RETENTISSEMENT DE L’IRA SUR LE METABOLISME (2) FORMULES DU BILAN AZOTE 1 g d’azote = 2 g d’urée = 6 g de protides = 30 g de masse maigre PERTE D’AZOTE Urée urinaire (g / l) X vol diurèse / 24 h X 80 QUANTITE D’UREE GENEREE / 24 H = Urée urinaire (g/l) X volume diurèse / h X Urée p fin EER – urée p début d’EER X 0.6 PC + Urée p fin EER X ( PC fin EER – PC début EER) 2 100

ASSISTANCE NUTRITIONNELLE ET IRA RETENTISSEMENT DE L’IRA SUR LE METABOLISME (3) Retentissement sur le métabolisme glucidique - Réduction de la captation du glucose - Réduction de la glycogénèse musculaire - Augmentation de la néoglucogénèse hépatique - Diminution de l’oxydation des glucides HYPERGLYCEMIE – INSULINO RESISTANCE Retentissement sur le métabolisme lipidique - Diminution de la lipolyse périphérique et hépatique HYPERTRIGLYCERIDEMIE Oxydation des acides gras = réserve de substrat énergétique

ASSISTANCE NUTRITIONNELLE ET IRA RETENTISSEMENT DE L’IRA SUR LE METABOLISME (4) Retentissement sur les micronutriments - 1 – 25(OH) 2 D3 - VitA - VitE - Vitamines hydrosolubles - Sélénium

ASSISTANCE NUTRITIONNELLE ET IRA RETENTISSEMENT DE L’HDI SUR LES NUTRIMENTS CONTRAINTES Augmentation De la DER Perte en glucose 15 à 30 g Perte en acides aminés 8 à 12 g / h Apport hydrique important Apport énergétique Adapté 130 % DER Dialysat enrichi En glucose 1 g – 5.5 mmol/l Apport calorique glucidique Maintien de l’apport Protéique continu 0.8 à 1.5 g N / Kg / j + / - Acides aminés essentiels Apport calorico-azoté En volume liquidien Restreint HDI quotidienne REMEDES

ASSISTANCE NUTRITIONNELLE ET IRA RETENTISSEMENT DE L’EERC SUR LES NUTRIMENTS (2) REMEDES Augmentation De la DER Perte en glucose 25 à > 75 g (fonction Q UF ) Perte en acides aminés faible 1 à 2 g N / j Apport liquidien important Apport énergétique Adapté 130 % DER Prise en compte de la perte Dans l’apport énergétique Maintien de l’apport Protéique continu Prise en compte du Volume liquidien De l’apport Calorico-azoté Dans l’UF quotidienne CONTRAINTES

RECOMMANDATIONS APPORTS CALORICO-AZOTES AU COURS DE L’IRA AVEC AGRESSION Apport énergétique total = 130 % de la DE de repos 35 à 40 Kcal / Kg / J ASSISTANCE NUTRITIONNELLE ET IRA Glucides = 60 à 70 % de l’apport énergétique non protéique Ne pas dépasser 5 g de glucose / Kg / J en parentéral Lipides = 30 à 40 % de l’apport énergétique non protéique Ne pas dépasser 1.5 g / Kg / J en parentéral Protéines – acides aminés = 0.8 à 1.5 g N / Kg / J (1.2 g N / Kg / J) Eviter un apport exclusif en acides aminés essentiels Micronutriments : besoins majorés en VB6, B9, C et en sélénium Privilégier la nutrition entérale / nutrition parentérale

ASSISTANCE NUTRITIONNELLE ET IRA ASSISTANCE NUTRITIONNELLE ET RECUPERATION DE LA FONCTION RENALE Résultats controversés Apports Acides aminés + glucose – accélération de la récupération Néphrotoxicité des acides aminés à fortes doses Recommandation - Apport équilibré calorico-azoté - Eviter les apports élevés en acides aminés - Acides aminés essentiels ?

ASSISTANCE NUTRITIONNELLE ET IRA CONCLUSION Assistance nutritionnelle au cours de l’IRA = UNE NECESSITE - Diminution de la mortalité précoce - Accélération de la récupération de la fonction rénale - Mortalité globale inchangée SUPERIORITE DE L’HFVVC SUR L’HDI