SCHEMAS SIMPLIFIES DE TRAITEMENT PAR ARV CHEZ L’ADULTE BURUNDI DIU juin 2014 Pr. Théodore NIYONGABO

Objectifs Connaître les différents antirétroviraux (ARV) actuellement utilisables particulièrement au Burundi Envisager les solutions thérapeutiques pour en fonction –Des conditions médicales –Des effets secondaires –De l’échec thérapeutique.

Principes du traitement en 2014 Rendre la charge virale indétectable le plus longtemps possible. –Absence de réplication  Absence de résistance  Efficacité du traitement diminuer le risque de transmission du VIH, Restaurer l’immunité, Augmenter la durée de vie, Améliorer la qualité de vie.

Principes du traitement en 2014 Comment supprimer la réplication virale? –Par une trithérapie initiale. Meilleure efficacité que mono ou bithérapie Varie en fonction de la « puissance » des médicaments

Pour être « vraiment » efficace… Il ne faut pas démarrer « trop tard » –Moins bonne restauration immunitaire –Plus de complications des traitements –Risque de syndrome de restauration immune Il faut que la charge virale soit indétectable après 6 mois de traitement…

LA CHIMIOPROPHYLAXIE au cotrimoxazole (2014) Elle vise la prévention de : – la Toxoplasmose, –la Pneumocystose et l’Isosporose, –Le paludisme et certaines infections bactériennes pneumopathies bactériennes (pneumocoque). La chimio prophylaxie au CTX s’applique à tous les niveaux de la pyramide sanitaire.

LA CHIMIOPROPHYLAXIE au cotrimoxazole Quand la débuter? –En l’absence de CD4 quel que soit le stade clinique de l’OMS –Si CD4 disponible <500 cellules/mm3 Quand l’arrêter? –Jamais si CD4 non disponible Jamais –Si CD4 disponibles ou CD4 ≥500 cellules/mm³ depuis au moins 6 mois de TARV

Traitement prophylactique de la tuberculose chez les PvVIH (2014) La prophylaxie à l’isoniazide –isoniazide à raison de 10 mg/kg (sans dépasser 300 mg) par jour pendant 6 mois –Elle est recommandée –Les contre-indication (alcoolisme chronique, neuropathies périphériques, hépatite active aiguë ou chronique). –Elle sera prescrite après avoir éliminé dune tuberculose évolutive (screening).

Les différents ARV utilisés

Inhibiteurs de la fusion cytoplasme pénétration Récepteur CD4 Co-récepteurs adhésion fusion ARNm transcrip tion particule virale mature membrane cellulaire noyau assem blage ADN proviral intégré VIH bourge onneme nt Cycle de réplication du VIH et cibles des ARV aujourd’hui et demain MARAVIROC ENFUVIRTIDE (T20) AZT Lamivudine ddI Ténofovir Emtricitabine Abacavir d4T/Stavudine NEVIRAPINE EFAVIRENZ ETRAVIRINE RILPIVIRINE RALTEGRAVIR ELVITEGRAVIR DOLUTEGRAVIR LOPINAVIR ATAZANAVIR SAQUINAVIR FOSAMPRENAVIR INDINAVIR TIPRANAVIR DARUNAVIR Norvir intégration transcription

Les inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase Zidovudine / AZT / Stavudine / d4T/ Didanosine / ddI / Lamivudine / 3TC / Emtricitabine / FTC / Abacavir / ABC /

Les inhibiteurs nucléotidiques de la transcriptase Ténofovir / TDF

Les formes combinées d’inhibiteurs nucléosidiques AZT/3TC : AZT/3TC/ABC : ABC/3TC: TDF/FTC: TDF/3TC

Inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse Efavirenz / EFV / Sustiva®, Efavir®, Stocrin® Névirapine / NVP / Viramune®

Les combinaisons avec INNTI AZT / 3TC / NVP : Duovir-N® TDF / TFC / EFV : Atripla® TDF / 3TC / EFV

Les inhibiteurs de protéase Utilisés au Burundi –Atazanavir –Lopinavir –Ritonavir booster –Peu utilisés –Saquinavir – Amprénavir –Nelfinavir –Tipranavir –Ritonavir

Les anti fusion Enfuvirtide/T20/Fuzeon® –Injectable –Très cher –Tolérance limitée

Les anti co-récepteurs Maraviroc/Celsentri® –Efficace uniquement sur virus CCR5 –Bonne tolérance… –…Mais complexité des interactions et variabilité des doses

Principes des récommandations révisées au Burundi Schémas thérapeutiques simplifiés et standardisés pour faciliter l’amélioration de l’accès aux traitements ARVs Basés sur des preuves scientifiques

Critères de mise sous traitement ARV chez l’adulte et l’adolescent (2010 ) Patient informé et adhérent à la démarche : Stade OMS III ou IV, –quel que soit le nombre de CD4 CD4 < 350 –quel que soit le stade OMS Tuberculose –quel que soit son type et le nombre de CD4 La co-infection avec le VHB –en indication de traitement –Quel que soit le taux de CD4

Critères de mise sous traitement ARV chez l’adulte et l’adolescent (2014 ) Patient informé et adhérent à la démarche : Stade OMS III ou IV, –quel que soit le nombre de CD4 CD4 < 500 –quel que soit le stade OMS Tuberculose –quel que soit son type et le nombre de CD4 La co-infection avec le VHB –AgHbS+, Quel que soit le taux de CD4 Femme VIH+ enceinte ou allaitant au sein Partenaire VIH+ dans couple sérodiscordant MSM et Professionnel du Sexe

Summary of Changes in Recommendations When to Start in Adults

Considérations pour le choix des schémas thérapeutiques ARV Efficacité du traitement Faible Toxicité Facile à administrer –nombre de comprimés et de prises par jour Disponibilité des associations à dose fixe Conditions médicales co-existantes (ex. TB, grossesse, VHB, risque élevé de transmission) Maintien des options futures de traitement

Schémas thérapeutiques de 1ère intention chez l’adulte & l’adolescent (2010) EFV ou NVPNVP ou EFV ++ FTC3TC ++ TDFAZT TDF + FTC AZT + 3TC

Schémas thérapeutiques de 1ère intention chez l’adulte & l’adolescent (2014) EFV ou NVP EFV + + 3TC + + TDF ou AZT TDF TDF + 3TC + NVP AZT + 3TC + EFV/NVP TDF + 3TC + EFV

Schémas thérapeutiques alternatifs de 1ère intention : Effets toxiques majeurs () Réactions cutanées sévère En cause : NVP EFZ Atteinte hépatique En cause : NVP EFV anémie sévère En cause : AZT TDF Effets toxiques majeursSchémas

Schémas thérapeutiques alternatifs de 1ère intention : Effets toxiques majeurs (2010) Acidose lactique / lipodystrophie / syndrome métabolique En cause : AZT Toxicité rénale En cause : TDF Effets toxiques majeursSchémas TDF AZT

Schémas thérapeutiques de 2 ème ligne chez l’adulte & l’adolescent (2010) ATZ/r ++ TDFddi ++ ABC Utilisation ABC + DDI si TDF en 1 ère ligne Utilisation ABC + TDF si AZT en 1 ère ligne Possibilité d’utilisation du LPV/r à la place ATZ/r

Schémas thérapeutiques de 2 ème ligne chez l’adulte & l’adolescent (2014) ATZ/r ++ 3TC ++ TDF ou ABC AZT ou ABC Utilisation AZT/ABC + 3TC si TDF en 1 ère ligne Utilisation TDF /ABC + 3TC si AZT en 1 ère ligne Possibilité d’utilisation du LPV/r à la place ATZ/r

Summary of Changes in Recommendations: What to Start in Adults 4 options 1 option

Schémas thérapeutiques de 3 ème ligne chez l’adulte & l’adolescent (2010) ? Raltégravir darunavire/ritonavir Etravirine, Comité d’analyse des dossiers Génotypage ARVs Recyclés

Schémas thérapeutiques de 3 ème ligne chez l’adulte & l’adolescent (2014) idem Raltégravir darunavire/ritonavir Etravirine, Comité d’analyse des dossiers Génotypage ARVs Recyclés

Darunavir Darunavir / Prezista / DRV –Tolérance globalement bonne Pas d’ictère Peu de diarrhées –Aspects pratiques 600 x 2/j ou 800x1/j Toujours avec 100 mg de ritonavir –Efficacité Reste souvent efficace sur des virus résistant à LPV ou ATV.

Inhibiteurs d’intégrase

Raltegravir – Isentress ® Avantages –Tolérance Court terme, excellente Long terme, mais manque de recul –Interaction simple avec la rifampicine Doubler la dose Inconvénient –Deux prises par jour Efficacité –Baisse très rapide de la charge virale Robustesse –Barrière génétique basse : attention à l’observance ++

Elvitegravir Coté pratique : –Commercialisé en mono-comprimé Ténofovir / Emtricitabine / Elvitegravir / Cobicistat –Une seule prise par jour Tolérance –Globalement bonne Elévation de la créatinine sans insuffisance rénale (Cobicistat) Inconvénient –Peu efficace sur des souches résistantes au raltegravir

Dolutegravir Coté pratique –Pas besoin de ritonavir ou cobicistat –Un seul comprimé par jour –Développement d’emblée en monocomprimé Elvitegravir / Abacavir / Lamivudine Avantages –Efficace sur des virus devenus résistant au raltegravir

Inhibiteurs de la fusion cytoplasme pénétration Récepteur CD4 Co-récepteurs adhésion fusion ARNm transcrip tion particule virale mature membrane cellulaire noyau assem blage ADN proviral intégré VIH bourge onneme nt Cycle de réplication du VIH et cibles des ARV aujourd’hui et demain MARAVIROC ENFUVIRTIDE (T20) AZT Lamivudine ddI Ténofovir Emtricitabine Abacavir d4T/Stavudine NEVIRAPINE EFAVIRENZ ETRAVIRINE RILPIVIRINE RALTEGRAVIR ELVITEGRAVIR DOLUTEGRAVIR LOPINAVIR ATAZANAVIR SAQUINAVIR FOSAMPRENAVIR INDINAVIR TIPRANAVIR DARUNAVIR Norvir intégration transcription

Prophylaxie post exposition (PPE) (2010) ATZ/r ou LPV/r + 3 TC + TDF

Évaluation des adultes/adolescents pour traitement ARV Évaluation clinique de base avant de commencer le traitement ARV: –Stade de la maladie –Conditions médicales concomitantes (TB, grossesse, VHB, VHC) –Médicaments concomitants (surtout la rifampicine) –Poids –Consultations d’observance pré - thérapeutiques –Évaluation de l’adhésion au traitement

Évaluation des adultes/adolescents pour traitement ARV Évaluation une fois le traitement ARV commencé: –Évaluation des signes/symptômes des effets toxiques des médicaments –Poids –Évaluation de la réponse au traitement –Évaluation de l’adhésion au traitement et séances de renforcement de l’observance –Analyse biologique selon l’évaluation clinique et selon le traitement ARV –Évaluation immunologique ou virologique selon l’évaluation clinique et biologique

Surveillance biologique SchémaÉvaluation pré - traitement Bilan de suivi* AZT/3TC/NVPHgb, NFS : Recommandé CD4: souhaitable mais pas obligatoire Tests selon les symptômes: Hgb, NFS, transaminases CD4 à 6 & 12 mois, CV tous les ans AZT/3TC/EFVHgb, NFS : Recommandé CD4: souhaitable mais pas obligatoire Test de grossesse: recommandé Tests selon les symptômes: Hgb, NFS, transaminases CD4 à 6 & 12 mois, CV tous les ans * Tests à faire si des symptômes de toxicité sont présents, pas routine

Surveillance biologique SchémaÉvaluation pré - traitement Bilan de suivi* TDF/FTC/EFZUrée, créatinine Test de grossesse: recommandé CD4: souhaitable mais pas obligatoire Tests selon les symptômes urée, créatinine, protéinurie ALAT, ASAT, bilirubine CD4 à 6 & 12 mois, CV tous les ans TDF/FTC/NVPUrée, créatinine CD4: souhaitable mais pas obligatoire Tests selon les symptômes: urée, créatinine, protéinurie ALAT, Si disponible CD4 à 6 & 12 mois, CV tous les ans * Tests à faire si des symptômes de toxicité sont présents, pas routine

Définition des critères cliniques et biologiques de l’échec thérapeutique chez les adultes & les adolescents Critères cliniques Critères biologiques: CD4 Apparition d’une nouvelle IO ou affection classant stade IV plus de 6 mois après le début traitement ARV Retour de CD4 à la valeur d’avant le traitement (sans autre explication) Récidive de certaines infections classant stade III de l’OMS Chute de >50% du niveau pique de CD4 en (sans autre explication) Taux de CD4 restant < 100/mm 3 * La récidive de la TB peut ne pas représenter une progression de la maladie VIH car une réinfection peut se produire; l’évaluation clinique et immunologique sont nécessaires.

Définition des critères virologique de l’échec thérapeutique chez les adultes & les adolescents Critères virologiques : CV Absence d’indectabilité de la CV plus de 6 mois après le début traitement ARV Charge virale redevenant détectable après une période d’indectabilité

Considérations spéciales chez les Patients ayant une co-infection VIH/TB Attention spéciale aux éléments suivants: –Interactions entre la rifampicine et la NVP et les IP –Nombre de comprimés –Adhésion –Toxicité Traitement de 1 ère ligne recommandé : –TDF + 3TC + EFV 600 mg/jour si plus de 60 kg 600 mg/jour si moins de 60 kg –AZT/3TC/ABC est une autre alternative Surtout si le taux de CD4 > 250 Chez l’enfant –AZT/3TC/TDF est une autre alternative surtout en cas de co-infection avec le VHB.

Considérations spéciales chez les Patients ayant une co-infection VIH/TB Traitement de 2 ème ligne recommandé : –Substituer avec ou continuer un régime contenant LPV/r double dose 2 fois par jour –Surveillance attentive du bilan hépatique

Considérations spéciales chez les Patients ayant une co-infection VIH/TB Le moment optimal pour commencer le traitement ARV chez les patients ayant la TB (tout type et peu importe le taux de CD4 : –débuter le traitement contre la TB; –traitement ARV recommandé dès que possible (entre 2 et 8 semaines de traitement de la TB).

Considérations spéciales chez les Patients ayant une co-infection VIH/VHB EFV + 3TC + TDF Ag HBs positif

Simplifications Aujourd’hui –Une trithérapie en un seul comprimé ATRIPLA ® –Des trithérapies en deux comprimés : Triomune ®, Trizivir ®, Duovir-N. Demain –Eviplera ® : Ténofovir / Emtricitabine / Rilpivirine –« Quad »: Ténofovir / Emtricitabine / elvitegravir / cobicistat Après demain Atazanavir/cobicistat, darunavir/cobicistat Abacavir/lamivudine/dolutegravir

Je vous remercie pour votre attention