Stratégies de prévention des Infections liées aux cathéters Jean-François TIMSIT Réanimation médicale CHU Grenoble Inserm U578 Paris, 14 septembre 2005

Infections liées aux cathéters: indicateur de qualité en réanimation FréquenceDéfinitionMorbiditéEVITABILITE

Insertion v Asepsie chirurgicale à la pose (Ia) v Préférer la voie sous clavière à la voie femorale (Ia) et à la voie jugulaire (Ib) v Tunnélisation si la voie fémorale ou jugulaire est utilisée (Ia) v Pas de changements systématiques (Ia) v Mono=multilumières (Ia) MMWR Aug 2002; 51: 1-31 Consensus SRLF: Réactualisation 2003

Fémorale vs Sous -clavière: Résultats Complic Méca (n=289) Complic inf (n=270) Thromboses (n=223) Site F (145) SC (144) F (136) SC (134) F (116) SC (107) Évènements 25(17,3%) 27 (18.8%) 27 (19.8%)** 6 (4.5%) 25 (21.5%)** 2 (1.9%) Evènements graves 2 (1.4%) (p=0.45) 4 (2.8%) 6 (4.4%) (p=0.07) 2 (1.5%) 7 (6%) 0 **<10 -4 Merrer et al, JAMA 2001; 286: 700

Fémorale vs Sous -clavière: Résultats (analyse multivariée) Complic Méca (n=289) Complic inf (n=270) Thromboses (n=223) (**): <10 -4 Temps de pose(mn): OR: 1.05 ( ), p<0.001 Effet centre: OR 4.52 ( ), p= Pose de garde: OR 2.06 ( ), p=0.03 Femoral: HR 4.83 ( ), p= AB par le cathéter: HR 0.41 ( ), p=0.03 Fémoral OR: ( , p= Merrer et al, JAMA 2001; 286: 700

Technique de pose 1

Technique de pose 2

RESULTATS Infection systémique (25 events) Infection bactériémique (17 events) Culture > 1000 ufc/ml (49 events) Non ajusté OR 0.33 [0.131 ; 0.834] 0.23 [0.066 ; 0.811] 0.62 [0.345 ; 1.103] p Ajusté OR 0.25 [0.095 ; 0.674] 0.19 [0.052 ; 0.689] 0.83 [0.423 ; 1.635] p n=231 Ajustement sur le sexe, l'existence d'un cancer, la durée d'insertion, la pose par un junior, l'antibiothérapie à la pose JAMA 96;276:1416

Estimated relative risk of each end-point with tunneled vs nontunneled catheters (n=336) End Point Systemic catheter-related sepsis Catheter-related septicemia Positive catheter colonization No of events/No of patients Tunneled 5/168 1/168 14/168 Nontunneled 15/168 3/168 19/168 Relative risk (95% CI) of the event Crude estimate 0.24 ( ) p= ( ) p= ( ) p=.09 Adjusted estimate* 0.25 ( ) p= ( ) p=.045 Stratified by center and adjusted for the remaining 2 variables: mechanical ventilation at catheter insertion, use of broad spectrum antimicrobials at insertion.

Fixation solide

1er pansement

Pansements v Asepsie, Gants stériles (Ic) v Pas de solvant organique (éther, acétone) (Ia) v Chlorhexidine, teinture d’iode, povidone iodée, alcool 70° (Ia) v Pansements stériles transparent semi-perméable ou gazes (Ia) v Si saignement (J1) ou sueurs : gaze (II) v Changement immédiat du pansement si souillé ou décollé (Ib) v Pas de pommade antibiotique ou antiseptique (Ia) v Pansement au moins toutes les semaines (transparents) ou toutes les 48 heures (gaze) (II) MMWR Aug 2002; 51: 1-31

Catheter dressing change frequency and risk of infection during high dose chemotherapy E. Benhamou et al Bone marrow transplant 2002; 29: Day change 15 Day change n = Day change 15 Day change n = 56 4 Day change 4 Day change n = 56 4 Day change 4 Day change n = 56 S. epidermidis on the initial sample S. epidermidis on the initial sample 5 (9 %) 4 (7 %) subsequent cutaneous colonisation subsequent cutaneous colonisation 15 (27%) 13 (23%) Bacteremia Bacteremia 6 (11%) 7 (13%) CRS CRS 1 (S. epidermidis) 1 (Klebsiella & E. coli)

Mimoz O et al Crit Care Med 1996; 24: p < 0.01, Log-Rank test Time to catheter colonization in the chlorhexidine group and the povidone-iodine group 0.25% Chlorhexidine 0.025% Benzalkonium 10% Povidone-iodine

n Date de pose et date de réfection notés Historique du cathéter

Eponges imprégnées de chlorhexidine (Biopatch TM ) v Pansement tous les 2 jours transparents vs tous les 7 jours avec une éponge.Randomisé –Apache II 22 idem dans les 2 groupes Controle n=736 KT 216 (29%) 24 (3.3%) Biopatch n=665 KT 109 (16%) 8 (1.2%) HR: 0.62 ( ) HR: 0.38 ( ) Maki+ Maki + 1 HC periph Maki et al, 40th ICAAC 2000; 1430, p422

Quel antiseptique? CVC et art. n=668 CVC n=176 Infections Locale Bactériémies Locale Bactériémies PVI10% 9.3% 2.6% 19.5% 6.5% alcool 70° 7.1% 2.3% 15.6% 6.3% Chlorhex.2% 2.3% 0.5%(NS) 5.9% 1.5%(NS) Maki, Lancet 1991;338:339

Chaiyakunapruk N - Ann Intern Med 2002; 136:792 Favors CHGFavors PVI Quel antiseptique? Infections bactériémiques liées aux cathéters

PVI vs CHG (Meta-analysis) Ref Maki 91 Sheehan 93 Meffreb 95 Mimoz 96 Legras 97 Leblanc 99 Humar 2000 Knasinski 2000 Overall (OR) Type CHG 2% aqueous 0.5% alcool Biseptine 0.5% alcool 1% alcool N Cult +(%) CHG vs PVI 2.3 vs vs vs vs vs vs vs vs 25.4 OR: 0.45 ( ) CR-BSI (%) CHG vs PVI 0.4 vs vs vs vs vs vs ( ) Chaiyakunapruk N - Ann Intern Med 2002; 136:792

Antiseptics (alcohol effect?) Antiseptics (alcohol effect?) Calfee et al - J Clin Microbiol 2002; 1660 Contaminants (Blood Cultures): 4 groups: PVI 10%, Alcohol 70%, Iodine tincture, PVI+alcohol Randomized (unit) cross-over investigator blind study 99/ / / /3051

Betadine (PVI) vs Betadine alcool (A-PVI) Betadine (PVI) vs Betadine alcool (A-PVI) Parienti et al – CCM : APVI N=149 PVI N=157 Colonisation 35% Infection 13.7% Bacteriémies 1% 19 GWX 21 <3dys 22 GWX 21 <3dys 106 CVCs117 CVCs Colonisation 13.2% Infection 4.7% Bacteriémies 3% P<0.001 P<0.04 NS Déséquilibre APV I: plus jeune (p 2 (p<0.001) La différence n’existe que pour les Gram + (SCN et autres) Après ajustement: HR colonisation: 0.3 ( ), p<0.001

3 antiseptiques valent mieux qu’un… Randomisée monocentrique CVC multilumières 200 inclusions   140 CVC evaluables   Culture (maki) (CVC non cultivés 38, mort 5, Perdus de vue 17) Langgartner et al – ICM 2004; 30: 1081

3 antiseptiques valent mieux qu’un… (2) Langgartner et al – ICM 2004; 30: 1081 Et l’administration séquentielle d’un AS chloré puis d’un AS iodé n’a pas l’air de poser problème…

3 antiseptiques valent mieux qu’un… (3) 5/13 (38.5%)4/18 (22.2%)0/15 (0%) P= Langgartner et al – ICM 2004; 30: 1081

Manipulation du cathéter

Lignes et tubulures v Changements toutes les 72 heures au moins (Ia) v Changement des tubulures contenant des lipides (NPT, Propofol(Ia)) dans les 24 heures (Ib) v Un acces dédié à la NPT si multi-lumières (II) v Changement des tubulures de transfusions dans les 24 heures (Ib) v Manipulation des rampes: compresses stériles, antiseptiques (Ia), bouchons sur les voies des rampes non utilisées (Ib) MMWR Aug 2002; 51: 1-31 Consensus SRLF: Réactualisation 2003

Rythme de changement des lignes et tubulures (meta-analyse) Gillies D et al – ICHE 2004;

Rythme de changement des lignes et tubulure (meta-analyse) Gillies D et al – ICHE 2004;

Remplacements des lignes et des tubulures – J4 vs Jamais v 404 CVC ICU v Arrow Guard v Changement systématique à J7 v Colonisation J4: 10 vs Jamais 19 (10.4/1000 vs 20.1/1000, P=0.34) Rickard CM et al – ICHE 2004; 25:650

Injections-perfusions v v Durée de perfusion: Lipides(12h), mélanges ternaires (24h), sang (4h) (Ib) v v Nutrition: mélanges ternaires ou préparation sous flux laminaire (Ib) v v Vérifier la transparence et l’absence de dépots (Ib) v v Mono-dose v v Pas de filtres antibactériens (Ia) MMWR Aug 2002; 51: 1-31 Consensus SRLF: Réactualisation 2003

Protections des rampes v Rampes fixées en dehors du lit v Bouchons à l’extrémité de toutes les voies non utilisées v Raccords désinfectés avant mise en place de toutes les perfusions v Pas d’avantages à l’utilisation de boites de protections imprégnés d’antiseptiques Lucet JC et al – ICHE 2000; 21:40

Needle free connectors NS RCT, ICU, CVC> 72 h CR-BSI: 0.72% vs 5.03% p=0.033 CVC colonization: 6.5% vs 9.3% p=0.37 Yebenes et al AIJC 2004; 32:291

Utilisation du cathéter v Impact d’un « IV-team » (Soifer, Arch Intern Med 1998)  Diminution des signes et symptôme d’inflammation  Diminution du nombre de sepsis sur cathéter et « qualité » des infirmières Robert, Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:12 Ratio patients/infirmières Fridkin, Infect Control Hosp Epidemiol 1996

L’éducation  Impact d’une stratégie de prévention (Eggimann, Lancet 2000)  Diminution des infections sur cathéter  Diminution de l’ensemble des infections nosocomiales Coopersmith, Crit Care Med 2002Sherertz, Ann Intern Med 2000

Les précautions maximales ne sont pas appliquées… Les précautions maximales ne sont pas appliquées… Rubinson et al – JAMA 2003; 2802 Gants stériles 99.4% Masques66.3% Champs stériles larges 35% Les 3 précédentes 28.2% Préparation Antiseptique 99.8% Sous-clavière préférentielle 17% KT imprégnés 16.7% Antibioprophylaxie2.3% Pratiques des internistes posant des CVCs aux USA Juin 2002: Questionnaires 526 réponses/1000

Improve the bedside behavior Improve the bedside behavior Coopersmith et al – Arch Surg 2004; 139: July 99: comprehensive educational program Nov 2000: First behavioral audit Behavioral intervention: pictures, demonstrations, monthly lectures Feb 2002: 2nd behavioral audit

5 intervention program Control ICU=institutional educational intervention alone 1.Educating the staff 2.Creating a catheter insertion cart 3.Asking providers daily if catheters should be removed 4.Implementing a checklist to assure adherence to evidence based guidelines 5.Empowering nurse to stop the catheter insertion procedure if protocol violation was observed Berenholtz et al – CCM 2004; 32: Significant decrease in the slope p<0.001 Poisson regression

Participation à un réseau de surveillance Réseau KISS (RFA) Organisation d’un feedback par centre et global (6mois) 25 ICU en 97, 212 en Juin 2001  28.6%, p= unités avec participation > 24 mois Zuschneid I et al – ICHE 2003; 24:

Prevention: impregnated catheters Veenstra JAMA 1999 Meta-analysis: Silver-sulfadiazine-chlorhexidine 11 studies 2602 CVCs (2-10 days) colonization: 0.44 ( ) 25.3% vs. 43.5% bacteremia:0.56 ( ) 3.2% vs. 5.2% RR (95% CI)

Chlorhexidine sulfadiazine vs heparin-coated CVCs Carrasco et al – Intens Care Med 2004; Jan 13 th e-pub Heparin (132) CHX (128) RR Colonization ( ) CNS163 S. aureus 71 Yeast40 Total GPC ( ) P. Aeruginosa 01 Other GNB 710 Total GNB 711NS CR-BSI ( ) Differences between Gram pos and gram neg.?

Cathéter imprégnés de chlorhexidine- Sulfadiazine-Ag: effet sur les cultures... Schierholz JM; J. Hosp Inf 2000; 44:141 Etude in vitro: Dosage de CHX : 4,5 µg/cm2 à J0 à 3,2 µg/cm2 à J5 libéré dans le milieu de culture après sonication En micro-e-: les cristaux de sulfadiazine Ag-CHX sont localisés dans la matrice superficielle du cathéter Les KT imprégnés négativent la culture de boites chargées à 5 X 104 ufc de S. epi

KT imprégnés d'antibiotiques v Kt imprégnés Minocycline- Rifampicine –Randomisée double aveugle 281 patients/298 KT trilumières –63% ICU –Durée mediane de KT: 6 jours (1-28) Raad I, Ann Intern Med 1997; 127:267

KT imprégnés d'antibiotiques (résultats) Raad I, Ann Intern Med 1997; 127:267 KT colonisés (Sherertz) S Coag - Non S coag - Bactériémies Bactériemies (pulso) Contrôle (n=136) 36(26) 19(14) 17(13) 7(5) 5(4) KT imprégnés (n=130) 11(8) 2(2) 9(7) 0 p /7 bactériémies à SCN (4/6 même pulso.) 1 HC suffit! Pas de résistance acquise des bactéries du site d'insertion ?

KT imprégnés: étude comparative v 817 patients, 865 KT, 738 évaluables, 30 KT non cultivés, 30<3 jours Darouiche N Eng J Med 1999; 340:1-8 KT AB N=356 6 (1-55) KT AS N=382 7 (1-36) Durée med(j) SC Jug Fem

Minocycline- Rifampicine Chlorhexidine- Sulfadiazine argent Colonisation (n=356) CR bactériémies (n=382)) p < 0,002 p < 0,001

type in vitro clinical of impregnationstudies studies Chlorhexidine- Ag-sulfadiazinepositivepositive minocyclin- rifampinpositivepositive Impregnation: External/internal

Design of the study v v Multicentre prospective double-blind randomized trial in 14 ICUs ( ) v v Patients allocated to: – – antiseptic-coated catheter (ACC, Arrowgard Plus) – – or non-coated catheter (NCC) v v Guide-wire exchange of CVC permitted, with the same (blinded) type of catheter Brun-Buisson et al – 42nd ICAAC- September

Inclusion - Exclusion criteria v Inclusion criteria – Planned insertion of an internal jugular / subclavian catheter – At a new site – Expected to be kept in place for > 4 days – Written informed consent v Non-inclusion criteria – Replacement of a previous catheter, same site – Burns or extensive skin detachment – History of allergy to chlorhexidine or sulfonamides Brun-Buisson et al – 42nd ICAAC- September

Characteristics of the 2 groups 59.3 ± ± 18Age, mean ± SD 60 (31%) 132 (69%) 63 (36%) 112 (64%) Insertion site subclavian internal jugular 35 (18%) 157 (82%) 31 (18%) 144 (82%) CVC type single-lumen double lumen 11 (5.5%)13 (7%)CVC exchange Catheters excluded insertion failure protocol violation ACC (n=195)NCC (n=178) 10.4 ± 8.8 (8)12.0 ± 11.7 (9) Catheter days, mean ± SD (med) Brun-Buisson et al – 42nd ICAAC- September

Catheter-related sepsis and colonization (19.4%) 19 (10.1%) 23 (13.2%) 7 (3.7%) 11 (5) 6.3% 4 (3) 2.1% CVC inserted CVC analyzed Positive CVC cultures Colonization CRSepsis (CRBacteremia) NCCACC Brun-Buisson et al – 42nd ICAAC- September

Incidence density of Catheter Colonization and CRS 0.36 vs 1.10 /100 cath-days RR = 0.32 (95 CI: 0.14 – 0.76) p = vs 0.52 /100 cath-days RR = 0.39 (95 CI: 0.14 – 1.34) p = Brun-Buisson et al – 42nd ICAAC- September

Cathéters imprégnés Identité génotypique des souches cathéter-hémoculture Raad – 1997 Maki – 1997 Darouiche – 1999 StandardATBStandardATSATSATB 5,107,61,64,10,3 Impact écologique +++ A n’utiliser que si les autres mesures ont été en échec (AS) ou jamais en l’attente d’études complémentaires (AB)

Relation Thrombose-infection de KT v Etude post-Mortem: KT de longue durée – Thrombus mural dans 38% des veines cathétérisées –7/31 patients avec thrombus ont présenté une septicémie sur KT –0/41 patients avec une veine cathétérisée normale ont présenté une septicémie sur KT Raad - JAMA 1994; 271:1014

Relationship between thrombosis and infection Relationship between thrombosis and infection Thrombosis (n=69) 22 (32) 13 (19) 8 (11.6) No thrombosis (n=139) 27 (19.4) 10 (7) 5 (3.6) Event (n(%)) SCC (n/%) CRS (n/%) Bacteremic CRS (n/%) Likelihood ratio* (p value) 1.64 (0.046) 2.62 (0.011) 3.22 (0.025) (*) indicates the relative risk of catheter related sepsis, catheter related septicemia, or significant catheter colonization when thrombosis is diagnosed. Chest 1998

Héparine et KT veineux centraux Meta-analyse: 13 études randomisées (KT imprégnés 4, héparine 8, HBPM 1) RR Héparine et thrombose: 0.43 [ ] Héparine et colonisation de KT: 0.18 [ ] Héparine et bactériémies: 0.26 [ ] Randolph AG - Chest 1998;113:165-71

Héparine et KT veineux centraux Randolph AG - Chest 1998;113:165-71

Héparine et adhésion bactérienne Appelgreen et al – CCM 1996; 24:1482 Héparine N=13 3/10 12 (4-51) CVC inclus (23 exclus) Contrôle N=19 11/8 8 (4-20) (3 Candida) 5 (4 jugulaires) 3 Groupes Jug/SC Durée Med (min-max) Inflammation Infection locale Culture + (total) >15 cfu/ml CNS S. Aureus Autres HC+ HC et S. clinique P 0.05*

Heparin bonded CVC in critically ill children Pierce et al – ICM 2000; 26: 967 Heparin Non Heparin HR= 0.11, P<10 -4 Double-blind randomized study Heparin bonded 3/97 1/97 0/97 Non Heparin bonded 15/103* 10/103* 8/103* BC + CVCs BC+ Thrombosis Fem: 170 Neck: 30

Warfarin et KT de longue durée (PAC) Warfarin J- 3 à J90 1 mg n=42 Contrôle n=40 4 thromboses (phlebo) et clinique 15 thromboses clinique et phlebo 39 exclus post -randomisation P<0.001 Bern et al - Ann Intern Med 1990;112:423

Hub: Segur-Lock Leon et al – CCM 2003; 31:1318

Systèmes de perfusion clos vs systèmes ouverts v Étude avant après CVCs v 2 hôpitaux Argentine Age Surgical pts Mech Ventil Duration of CVCs Handwashing compliance Sterile dressings CR-BSI Incidence per 1000 cvc-days Open N= y 218 (36%) 329 (54%) % 98.4% Closed N= y 138 (36%) 191 (50%) % 98.4% 5* 2.36* Rosenthal & Maki – AJIC 2004; 32:135-41

Mupirocin.(meta-analysis).is effective.. But emergence of resistant strains is frequent Taconelli et al- 2003;37:

Selection of Mupirocin Resistance. Changes in CNS of Skin Flora over Time after Topical Prophylaxis for Preventing Colonization of Central Venous Catheters Day 0 (before) Day 3-7 (during) Day 14 (after) Susceptiblelow resistance high resistance Time of sampling colonies % of colonies Zakrzewska-Bode A et al. J Hosp Infect 1995; 31:

Verrous d’antibiotiques v KT de longue durée onco-hématologie v 10 UI/ml d’héparine + 25µg/ml de Vanco v 1 heure/2 jours Carratala AAC 1999; 43:2200 Risque écologique…