André Mennet, Septembre 2008 Cours de Suture André Mennet, Septembre 2008

Plan du Cours Introduction Peau Cicatrisation Aiguilles et Fils Sutures « Simples » « Surjets » Conclusion

1. Introduction

Scarification

Petite histoire... 1650 BC – 2000 AD Les moyens de fermeture de plaie ne datent pas de hier… Les « anciens » utilisaient déjà des moyen de fermeture ingénieux…

Fourmis Au Xème siècle AC, la fourmis était placée sur la plaie jusqu’à qu’elle saisisse les bord de la plaie. Elle était alors décapitée laissant ainsi la plaie fermée.

Epines L’épine, utilisée par des tribus africaines comme moyen de fermeture de plaie, est passée de part et d’autre des berges de la plaie. Une fibre végétale est alors cerclée en forme de huit.

2. La Peau

Fonctions Barrière contre pertes : Protection contre trauma: Hydriques Caloriques Protéiques Barrière contre l’invasion bactérienne Protection contre trauma: Mécaniques Thermiques Chimiques

Régulation thermique Absorption transcutanée Sensibilité Esthétique Fonctions Régulation thermique Absorption transcutanée Sensibilité Esthétique

Structure Epiderme Derme Hypoderme

Epiderme Les 5 couches: Stratum Corneum Stratum Lucidum Stratum Granulosum Stratum Spinosum Stratum Basale

D’autres cellules et structures sont présentes au sein de l’épiderme: – des mélanocytes – des cellules de Langerhans – des cellules de Merkel – des annexes : les glandes sébacées et sudoripares ainsi que les follicules pileux.

Derme Fonction nutritive pour l’épiderme Annexes cutanées: glandes sébacées, follicules pileux Couches: Derme papillaire: Fortement adhérent à l’épiderme Vx. Capillaires et lymphatiques Terminaisons nerveuses Fibroblastes, mastocytes, lymphocytes, PMN etc. Derme réticulaire: Moins cellulaire Réseau fibre collagène et élastine (lignes de force)

Lignes de force Les incisions chirurgicales doivent être parallèles à ces lignes de tension

Hypoderme Couche de transition entre le derme et les tissus sous-jacents, Contient des lobules graisseux entre lesquels passent des septums fibreux rattachant le derme réticulaire aux fascias sous-jacents. La graisse sous-cutanée est, selon la topographie et la profondeur, soit graisse de structure, non mobilisable et qui a un double rôle de protection mécanique et thermique, soit graisse de dépôt, qui est mobilisable et qui sert de stockage des triglycérides

3. La Cicatrisation « La cicatrisation est l’aventure d’une plaie, d’une nécrose, d’une brûlure, aboutissant à la cicatrice » (Vilain).

Cicatrisation des plaies But de tout traitement des plaies: permettre à la cicatrice d’avoir une bonne résistance tout en gênant le moins possible l’aspect fonctionnel et esthétique. On distingue: Cicatrisation de première intention Cicatrisation de deuxième intention

Cicatrisation primaire En cas de plaie propre, avec des berges non contuses, en terrain bien vascularisé

Cicatrisation de première intention

Phases de Cicatrisation Réponse vasculaire Hémostase Inflammation Prolifération tissulaire Remodelage tissulaire «  Processus continu  »

De temps 0 à J7 Réponse vasculaire Vasoconstriction des Vx. lésés (qq minutes) Thromboxane A2 (plaquettes) Vasodilatation: élévation thermique Mastocytes: histamine et sérotonine Vasoperméabilité: oedème Migration des cellules Composants plasmatiques De temps 0 à J7

De temps 0 à 24 heures Hémostase Contact collagène-plaquettes Activation du processus de coagulation Fibrine et plaquettes: clou plaquettaire Clou plaquettaire et GR: caillot Séche: croûte protectrice De temps 0 à 24 heures

4-5 semaines Inflammation Vasodilatation: rougeur et chaleur Vasoperméabilité: Œdème Pression tissulaire accrue: douleur Réaction immunitaire non spécifique: Complément, PMN, macrophages Réaction immunitaire spécifique: Lympho. T, B, et Anticorps 4-5 semaines

Prolifération tissulaire Néovascularisation: facteurs angiogéniques Néoformation de tissu conjonctif: collagène Granulation: condition pour épithélialisation Fibrinolyse: fibrine provisoire détruite par plasmine Contraction: myofibroblastes, 0,6 mm/j Epithélialisation: depuis berges et ilots Dès qques heures à mois et années

Des années Remodelage Modification du collagène: III à I Crosslinking Force de rupture: 80% de l’initial à 1 an Des années

Chronologie de Cicatrisation

Solidité de la Cicatrisation 1 semaine 2 semaines 3 semaines 3mois 1 ans 5-10 % 20 % 40 % 70-80% 80 % Chiffres indicatifs et dans les meilleurs cas % de la valeur de départ, pré trauma

Force mécanique Ablation des fils

Ablation des fils cutanés Visage: 5 jours Tronc: 10 jours Extrémités: 14 jours « Bypass »: 21 jours

Cicatrisation Secondaire En cas de plaie souillée, avec des bords contus, en terrain mal vascularisé

Cicatrisation secondaire Indications: Plaies souillées CE non-éliminés: bitume Plaies dilacérées: si parage impossible Plaie avec perte de substance Plaie avec troubles trophiques: ulcères Plaie dont la suture ferait trouble fonctionnel: lésions pulpaires des doigts

Cicatrisation de seconde intention Phases: Détersion Bourgeonnement Contraction Epithélialisation

Facteurs influençant la cicatrisation Facteurs Généraux Facteurs Locaux

Facteurs Généraux Défauts héréditaires Déficits nutritionnels Age Diabète Médicaments Corticoïdes AINS Immunosuppresseurs Cytostatiques Anti Vit.-K

Facteurs Locaux Type de trauma Localisation Environnement de la plaie Hydratation de la plaie Infection Corps étrangers Vascularisation Tabagisme Insuffisance veineuse Irradiation Traumas répétés Cancer

Cicatrisation Pathologique Hypertrophique Chéloïde

Hypertrophie

Chéloïde Tumeur dermique fibreuse bénigne Cicatrisation pathologique hypertrophique: Production excessive de collagène Au-delà des limites initiales Evolution: jamais vers la guérison Tendance marquée à la récidive

Evolution

Hypertrophiques/Chéloidiennes

Traitement chéloïdes Prévention Médicaux: corticoïdes, anti-H, interféron…. Chirurgicaux: exérèse, suture-greffe Radiothérapie: complément à l’excision Pressothérapie: >25mmHg, >6 mois Autres: laser, cryothérapie, physiottt.

4. Aiguilles et Fils

Classification et description du matériel de suture Son comportement Résorbable Non résorbable Sa structure Monofilament Glisse sans traumatiser Peu de souplesse (mémoire), nœuds moins solides Peu de réaction inflammatoire Tressé Tendance à traumatiser avec effet de « scie » Très souple, nœuds très solides Réaction inflammatoire

Différents fils On distingue donc: Monofilament non résorbables p.ex Prolene® Tressés non résorbables p.ex Mersilene®, Ethibond® Monofilament résorbables p.ex PDS®, Monocryl®, Maxon® (env 180j) Tressés résorbables p.ex. Vicryl ®

Taille du fil Fin grossier

Types d’aiguilles serties Aiguille ronde (non traumatique) Aiguille triangulaire (tranchante)

Types d’aiguilles Taper-Point Reverse cutting Conventional Cutting Suited to soft tissue Dilates rather than cuts Reverse cutting Very sharp Ideal for skin Cuts rather than dilates Conventional Cutting Very sharp Cuts rather than dilates Creates weakness allowing suture tearout Taper-cutting Ideal in tough or calcified tissues Mainly used in Cardiac & Vascular procedures.

Types d’aiguilles Blunt Spatula DermaX* Premium point spatula Also known as “Protect Point” Mainly used to prevent needle stick injuries i.e. for abdominal wall closure. Premium point spatula Ophthalmic Surgery Spatula Ophthalmic Surgery DermaX* NEW: ½ The Penetration force ½ The Penetration force Superior Cosmetic Effect

Courbures d’aiguilles

Quelle aiguille choisir? The appropriate needle choice for any situation is……………. ……………The needle that will cause least possible trauma to the tissue being sutured

Ou comment faire des nœuds sans s’emmêler… 5. Les Sutures Ou comment faire des nœuds sans s’emmêler…

Techniques principales Suture à « points séparés » Est plus sûre Grande quantité de matériel étranger Est plus longue à pratiquer Suture « en surjet » L’intégrité de la suture dépend d’un seul nœud Déposent moins de corps étranger Moins ischémiante car pression égale sur tout le long de la plaie

Le Nœud

Le Nœud

Suture à « points séparés »

Points séparés « Donati »

Points séparés « Allgöwer »

Suture en « surjet »

Surjet Intradermique

Quelques règles de base… Manier les tissus soigneusement avec des instruments délicats Ne pas étrangler les tissus, ni les rendre ischémiques avec les sutures Coapter les bords de la plaie sans les serrer puisqu’il y a toujours gonflement post-opératoire Eviter les espaces morts

6. Conclusion

Références Encyclopédie Médico-Chirurgicale Elsevier, Paris Dr O. Gerbault 45-010 Livrets de Suture et Cicatrisation Parfois disponible c/o Ethicon Essentials for students Plastic and Reconstructive Surgery www.plasticsurgery.org