Dr Liliane Nadalet nadalet@unice.fr ETATS DEPRESSIFS Dr Liliane Nadalet nadalet@unice.fr

Historique Apparition tardive du terme de dépression dans le champ médical La mélancolie comme paradigme historique de la dépression Identification de la psychose maniaco-dépressive en 1899 (Kraepelin) Evolution des terminologies (de la distinction entre dépression endogène et psychogène vers une approche plus descriptive du syndrome dépressif)

Epidémiologie (1) Prévalence : entre 10 et 15% sur toute la vie et 5% pour les formes sévères ; taux de 1 % pour le trouble bipolaire FdR : femme, âge (moins de 20 ans et plus de 50), statut marital, niveau social, personnalité « hypernormale » ou anxio-dépendante pour la dépression endogène, impact controversé des évènements de vie pour les dépressions « réactionnelles »

Epidémiologie (2) Maladie récidivante : en moyenne 3 épisodes sur une vie Elévation du risque de rechute avec le nombre d ’épisodes, si association de symptômes psychotiques, si sévérité importante et longue durée de l ’épisode, si présence de signes résiduels et comorbidité somatique Comorbidité importante avec l’alcoolisme et les troubles anxieux Génétique et dépression bipolaire

Clinique Les invariants cliniques : Mais aussi : humeur dépressive: de la dysphorie à la tonalité désagréable du vécu, avec notion de pensée contrainte perte de l ’élan vital avec retentissement cognitif Mais aussi : l’anxiété les troubles du caractère (de l’irritabilité à la dépression hostile) le vécu corporel (le sommeil, les douleurs, l’asthénie) Les idées suicidaires et risque de passage à l’acte surtout en début de maladie

DSM IV: épisode dépressif majeur (1) Au moins 5 des symptômes suivants pendant 2 semaines ou au moins une perte d ’intérêt ou humeur dépressive Humeur dépressive presque toute la journée Diminution marquée de l ’intérêt ou du plaisir pour toutes ou presque les activités Perte ou gain de poids significatif ; idem pour l ’appétit Insomnie ou hypersomnie presque tous les jours Fatigue ou perte d ’énergie presque tous les jours

DSM IV : épisode dépressif majeur (2) Agitation ou ralentissement presque tous les jours Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive ou inappropriée presque tous les jours Diminution de l ’aptitude à penser ou à se concentrer ou indécision presque tous les jours Pensées de mort récurrentes, idées suicidaires récurrentes sans plan précis ou TS ou plan précis pour se suicider Pas de lien avec un deuil récent; souffrance et altération dans le fonctionnement social, professionnel ou autre

Classification des troubles de l’humeur du DSM IV Trouble dépressif majeur, épisode isolé ou récurrent; Trouble dysthymique Trouble bipolaire (ancienne PMD) Trouble de l’humeur dû à une affection généralisée; Trouble de l’humeur induit par une substance Disparition des termes : PMD, dépression réactionnelle (ou psychogène, névrotico-réactionnelle ou exogène) « le caractère mélancolique » comme un attribut pour l’épisode dépressif le plus récent du trouble bipolaire

Formes cliniques (1) Dépression psychogène ou réactionnelle aggravation vespérale des symptômes pas de ralentissement plainte liée à l ’inhibition composante anxieuse manifeste ; sommeil perturbé en début de nuit réactivité à l’entourage

Formes cliniques (2) Dépression endogène, « mélancolie » : présentation caractéristique douleur morale intense ralentissement psychomoteur majeur anesthésie affective et retrait majeur de la sphère relationnelle réveils précoces et angoisses matinales désir de mort récurrent Mélancolie délirante (dont syndrome de Cotard), stuporeuse, anxieuse, masquée

Autres types cliniques Dépression symptomatique d ’une autre affection psychiatrique Dépression secondaire aux affections somatiques (diabète, maladies cardiaques, thyroïdiennes…) ; iatrogène (Interféron) Dépression « masquée » points d’appel: somatique, caractériel, anxieux, phobique problématique des conduites de risque

Dépression de la personne âgée: épidémiologie (1) Un diagnostic sous-évalué : hétérogénéité des méthodes d ’évaluation effets confondants du vieillissement présentation clinique trompeuse Prévalence de 0,5 à 3 % pour les formes endogènes et 2 à 3 % pour les dépressions majeures après 65 ans. En institution : jusqu’à 40 % de troubles dépressifs, surtout en début d ’intégration

Dépression de la personne âgée : épidémiologie (2) Suicide : 37,5/100 000 après 75 ans (taux le plus élevé) 6 fois plus élevé que chez les adolescents après 85 ans avec fort taux de réussite augmentation avec l ’âge méthodes violentes (arme à feu, pendaison) impact lourd de la perte d’autonomie

Effets du vieillissement Remaniements narcissiques face aux modifications de l ’image de soi Affaiblissement du Moi et résistance aux changements Tendance à la régression (à la moindre rupture comme un accident somatique)

Dépression de la personne âgée : clinique Clinique peu spécifique, dépression masquée avec états dysphoriques fréquents, plaintes physiques, mnésiques Formes pseudo-caractérielles Déficit cognitif et pseudo-démence dépressive Syndrome de glissement Idées délirantes fréquentes

Dépression de l ’adolescent : épidémiologie Prévalence sur le vie de 15 à 20 % Facteurs de risque : sexe féminin maladies chroniques invalidantes mauvaises conditions de vie pour les récurrences Comorbidité avec les troubles anxieux, la prise de toxiques

Dépression de l ’adolescent : clinique Mouvement dépressif de l ’adolescence avec la perte des objets infantiles et des images idéales parentales ; poussée pubertaire et défenses contre l ’agressivité ; repli vers le groupe, vers un idéal de transition Manifestations spécifiques : somatiques et équivalents suicidaires avec les troubles des conduites

Dépression du post-partum Prévalence entre 10 à 15% FdR: dépression et anxiété pendant la grossesse, évènements de vie négatifs puerpéraux, support social fragile, ATCD de dépression, baby blues, ATCD de dépression du post-partum Entre 4 à 8 semaines après accouchement Asthénie, anxiété, troubles du sommeil, anorexie, sentiment d’incapacité à materner, phobies d’impulsion, conduites d’évitement

Données théoriques (1) La mélancolie et l’évitement du deuil : le Moi identifié à l’objet perdu La dépression à l’adolescence quand échec du travail de séparation objectal, quand lien excessif à l ’objet, objet défaillant, ou hyperinvesti Chez l’âgé : échec de l’adaptation face aux effets du vieillissement

Données théoriques (2) Personnalité et dépression : le typus melancholicus pour la mélancolie fragilité dépressive chez les personnalités états-limites et narcissiques Biologie et dépression : rapprochement d’avec le modèle du trouble anxieux les hypothèses neurobiologiques des récidives lien avec l’hypothyroïdie Evènements de vie et dépression

Données théoriques (3) Théories cognitives Mauvaise attribution des causes face aux évènements Style cognitif marqué par une rigidité interprétative avec globalisation Evènements de vie et dépression: Concept de réaction au socio-environnemental Négatif ou positif Lien entre intensité dépressive et répétition des EV Poids des EV pas plus important dans les dépressions névrotiques et bipolaires

Dépression : principes thérapeutiques Evaluation de la gravité, du contexte, de l ’histoire, des facteurs de personnalité, du risque suicidaire Le cadre de l ’hospitalisation Les aspects pharmacologiques (ANAES 2002, AFSSAPS 2006) les AD, efficaces dans 65 % des cas; pas d’indication quand trouble léger, trouble de l’adaptation, cyclothymie; 3 phases de traitement (période curative de 6 à 8 semaines, d’entretien de 6 mois et de consolidation au-delà); phase de consolidation quand trouble récurrent chez l’unipolaire l’ECT et ses indications : généralement de seconde intention, nécessité d’un consentement signé, pratique ayant fait l’objet d’une conférence de consensus en 1997

Psychothérapies Cadre de recommandations par l’ANAES 2002 Elaboration de la perte pour une restauration du Moi dans le modèle psychanalytique Assouplissement des exigences sociales Les TCC : thérapies de l ’ici et maintenant et des distorsions cognitives Soutien aux familles et à l’entourage Possibilité des unités mère-enfant pour les dépressions post-natales sévères

Dépression de la personne âgée : traitement Prendre en compte les comorbidités Hospitalisation : principe de pluridisciplinarité de lutte contre la dépendance travail avec la famille Chimiothérapie : poids des modifications physiologiques et du terrain ; doses efficaces des antidépresseurs : comme chez l ’adulte Intérêt de la psychothérapie

Dépression de l ’adolescent : prise en charge Projet de soin et principes de continuité, de confidentialité, d ’empathie Traitement médicamenteux possible Psychothérapie : restauration narcissique, clarification des éprouvés, et travail avec la famille

Dr Liliane Nadalet nadalet@unice.fr LE SUICIDE Dr Liliane Nadalet nadalet@unice.fr

Idées suicidaires : épidémiologie D’une définition déterministe (Durkheim 1897) au rattachement à l’idée de vulnérabilité et à certains troubles mentaux (Pinel, Esquirol) Prévalence élevée (0,5 à 1% des décès) et sous-estimée; 3ème cause de mortalité chez les jeunes; augmentation des TS en 30 ans, mortalité importante chez les hommes FdR : sexe masculin, âge (tranches les plus touchées: 45-54 ans et plus de 75 ans), ATCD de TS, dépression (pour 60%), alcoolisme, toxicomanie, bas niveau socio-professionnel

Idées suicidaires et dépression Repérer l’intentionnalité dans le discours ou les actes Les manifestations précédant le suicide repli sur soi restriction des mécanismes de défense, des idéaux, des émotions inhibition de l’agressivité envahissement de la vie imaginaire L’effet abréactif du passage à l’acte et les aménagements trompeurs

Conduites à risque : sémiologie Les paradoxes sociaux : valorisation de l’extrême avec un référent normatif définition par référence au risque ou à la psychopathologie ? DSM IV : « Troubles du contrôle des impulsions non classées ailleurs » (pyromanie, trouble explosif intermittent, kleptomanie, jeu pathologique, trichotillomanie)

Conduites à risque : psychopathologie Dépression ou lutte contre la dépression Le modèle de l’ordalie Dimension narcissique Recherche de sensations fortes Dépendance et conduites addictives Liens avec la clinique du passage à l’acte des personnalités états-limites et narcissiques

Idées suicidaires : principes de prise en charge Ne jamais banaliser les conduites ou les propos Hospitalisation si intentionnalité forte, récidive, pathologie psychiatrique non stabilisée, environnement défectueux ou suivi ambulatoire difficile Ecueils des attitudes soignantes

Prise en charge du patient suicidaire Evaluer le niveau d’angoisse, une dépression sous-jacente, la présence d’idées délirantes, les ATCD, la qualité de l’entourage, la mise en acte Principes: qualité de l’écoute et de l’accueil respect de la confidentialité ne pas banaliser projet thérapeutique à élaborer en ambulatoire, assurer la possibilité de consulter en urgence ou de téléphoner

Prise en charge du patient suicidant Risque de récidive majeur au décours de la TS Evaluation de l’intentionnalité suicidaire, des contextes : somatique, psychologique et social Consignes de sécurité et de surveillance Ecoute thérapeutique ; ne pas banaliser ; réfléchir à l’orientation; accompagner l’entourage