NACO et personnes âgées Avantages et Risques Estelle Creutzer 29 Octobre 2014

Mme I. 87 ans Hospitalisée pour rectorragies ATCD : -HTAP post embolique avec cœur pulmonaire chronique sous AVK depuis Cardiopathie mixte à FEVG conservée -Troubles cognitifs connus depuis juin Sigmoidite aigue en juin Hématémèse avec syndrome de Mallory Weiss en Infarctus cérébraux en territoires multiples sus et sous tentoriels sous AVK en juillet 2014 avec relais Xarelto -Rectorragies en aout 2014 sous Xarelto avec anémie à 6g/dl avec arrêt du Xarelto et relai Coumadine, Xarelto repris par le médecin traitant

Histoire de la maladie :  Adréssée au SAU pour asthénie hypotension, désaturation à 85% sous 2L d’O2 en contexte de rectorragies intermittentes nocturnes chez une patiente sous Xarelto arrêté depuis 15j avec relais par calciparine  Hémoglobine à 9g/dl aux urgences, transfusion de 2 CG Evolution :  Rectosigmoidiscopie : diverticulose, traces de sang, pas de saignement actif  Evolution favorable sous diurétiques Au total :  Rectorragie chronique sur diverticulose sévère chez une patiente nécessitant anticoagulation au long cours avec arrêt du Xarelto et relais par AVK car clairance à 28 ml/mn  Décompensation cardiaque globale secondaire à une anémie

NACO Dabigatran  Inhibiteur direct de la thrombine (anti IIa)  Pradaxa® Rivaroxaban  Inhibiteur direct du facteur Xa (anti Xa)  Xarelto® Epixaban  Inhibiteur direct du facteur Xa (anti Xa)  Eliquis®

Recommandations ANSM

Recommandations ANSM Relais AVK-NACO Le traitement par un AVK doit d’abord être interrompu. Le traitement par NACO peut débuter dès que l’INR est :  < 2,0 pour apixaban et dabigatran dans la prévention des AVC et des embolies systémiques  ≤ 2,5 pour rivaroxaban dans le traitement des TVP, EP et en prévention des récidives  ≤3,0 pour rivaroxaban dans la prévention des AVC et des embolies systémiques.

Recommandations ANSM Relai NACO/AVK Pour rivaroxaban et apixaban Le traitement par NACO doit être poursuivi pendant au moins 2 jours après le début du traitement par AVK. Lors des deux premiers jours du relais, l’AVK doit être utilisé à sa posologie initiale standard, puis la posologie doit être adaptée sur la base des mesures de l’INR. Après 2 jours de co-administration du NACO et de l’AVK, l’INR doit être mesuré Le résultat d’INR pouvant être perturbé par la prise de NACO, il est recommandé d’effectuer le prélèvement pour la mesure d’INR à distance maximale de la dernière dose de NACO (soit juste avant la prise suivante de NACO) Poursuivre la co-administration du NACO et de l’AVK jusqu’à ce que l’INR soit ≥ 2,0

Recommandations ANSM Relai NACO/AVK Pour dabigatran L’initiation d’un traitement par AVK doit être adaptée en fonction de la Cl Cr, comme suit :  ClCr ≥50mL/min, les AVK doivent être débutés 3 jours avant l’arrêt du dabigatran  30≤ClCr<50 mL/min, les AVK doivent être débutés 2 jours avant l’arrêt du dabigatran  Le dabigatran pouvant contribuer à l’augmentation de l’INR, avant toute mesure de l’INR, un délai d’au moins deux jours doit être respecté après la dernière prise de NACO

Recommandations ANSM Relai NACO/AC par voie parentérale Le passage d’un NACO à un anticoagulant par voie parentérale peut se faire à l’heure prévue de la dose suivante du NACO Chez les patients recevant un anticoagulant parentéral, le traitement par NACO doit être débuté à l’heure prévue pour l’administration suivante du médicament parentéral (héparines de bas poids moléculaire, par ex.) ou au moment de l’arrêt du médicament parentéral en cas d’administration continue (héparine non fractionnée intraveineuse, par exemple)

Recommandations ANSM Interactions médicamenteuses

Recommandations ANSM

New Oral Anticoagulants in Elderly Adults: Evidence from a Meta-Analysis of Randomized Trials Partha Sardar, MD,* Saurav Chatterjee, MD,† Shobhana Chaudhari, MD,* and Gregory Y. H. Lip, MD‡ Méta-analyse de 10 essais controllés randomisés, comparant NACO aux anticoagulants conventionnels personnes âgées de 75 ans ou plus Rivaroxaban (5), Apixaban (3), Dabigatran (2) Traitement TVP et EP (2), traitement prolongé TVP (3), FA (4), thromboprophylaxie (1) Durée de suivi de 35 jours à 2 ans JAGS 62:857–864, 2014

New Oral Anticoagulants in Elderly Adults: Evidence from a Meta-Analysis of Randomized Trials Partha Sardar, MD,* Saurav Chatterjee, MD,† Shobhana Chaudhari, MD,* and Gregory Y. H. Lip, MD‡ Saignement majeur ou cliniquement significatif :  6,4 % vs 6,3% (NACO vs AC conventionnels)  OR = 1,02; IC 95% = 0,73-1,43 Risque d’AVC ou d’embolie systémique (FA) :  3,3% vs 4,7% (NACO vs AC conventionnels ou agents actifs)  OR = 0,65; IC 95% = 0,48-0,87; RRA 1,4%; NNT 71 Prévention des MTEV ou décès secondaire à MTEV :  3,7% vs 7,0% (NACO vs AC conventionnels)  OR 0,45; IC 95 % = 0,27-0,77; RRA 3,3%; NNT 30 JAGS 62:857–864, 2014

Novel Oral Anticoagulants in Patients With Renal Insufficiency: A Meta-analysis of Randomized Trials Partha Sardar, MD,a Saurav Chatterjee, MD,b Eyal Herzog, MD,b Ramez Nairooz, MD,c Debabrata Mukherjee, MD, MS,a and Jonathan L. Halperin, MDd Méta-analyse de 10 essais randomisés comparant NACO aux anticoagulants conventionnels patients Rivaroxaban (4), Apixaban (3), Dabigatran (3) FA (4), traitement TVP et EP (2), traitement prolongé de TVP (4) Patients avec Cl Cr < 30 ml/mn exclus des études Rivaroxaban et Dabigatan; Cl Cr < 25 ml/mn exclus des études Apixaban Suivi de 3 à 36 mois Canadian Journal of Cardiology Volume

Canadian Journal of Cardiology Volume

Saignement majeur ou cliniquement significatif :  4,8 % vs 5,5 % (NACO vs AC conventionnels)  OR = 0,81; IC 95 % 0,72-0,92; RRA 0,7 %; NNT 143 Taux d’AVC ou d’embolie systémique (FA) :  2,9 % vs 3,8 %  OR = 0,70; IC 95 % 0,54-0,92; RRA 0,95%; NNT 105 Prévention des MTEV ou décès secondaires à MTEV :  2,2 % vs 2,3 %  OR = 0,95; IC 95 % 0,41-2,17; Insuffisance rénale latente (28971 patients) Cl Cr ml/mn Canadian Journal of Cardiology Volume

Insuffisance rénale modérée (11722 patients) Cl Cr ml/mn Saignement majeur ou cliniquement significatif :  6,8 % vs 7,6 % (NACO vs AC conventionnels)  OR = 0,82; IC 95 % 0,59-1,14; Taux d’AVC ou d’embolie systémique (FA) :  3,9 % vs 5,3 %  OR = 0,72; IC 95 % 0,57-0,92; RRA 1,4%; NNT 71 Prévention des MTEV ou décès secondaires à MTEV :  3,0 % vs 3,2 %  OR = 0,97; IC 95 % 0,42-2,21; Canadian Journal of Cardiology Volume

Direct oral anticoagulants compared with vitamin K antagonists for acute venous thromboembolism: evidence from phase 3 trials Nick van Es,1 Michiel Coppens,1 Sam Schulman,2 Saskia Middeldorp,1 and Harry R. B¨ uller1 1Department of Vascular Medicine, Academic Medical Center, Amsterdam, The Netherlands; and 2Department of Medicine, McMaster University and Thrombosis and Atherosclerosis Research Institute, Hamilton, ON, Canada Méta-analyse d’essais contrôlés randomisés de phase 3 comparant NACO et AVK pour le traitement TVP, EP ou les 2 6 essais, patients NACO/ patients AVK Critère composite : 1er évènement de MTEV récidivante, décès lié à MTEV, saignement majeur Analyse en sous groupes BLOOD, 18 SEPTEMBER 2014 x VOLUME 124, NUMBER 12

Analyse en sous groupe patients ≥ 75 ans Moins de 1 er épisode de recurrence de MTEV ou de décès lié à MTEV avec les NACO comparé aux AVK (RR= 0,57; IC 95% 0,36-0,91) Réduction significative de saignements majeurs avec les NACO comparé aux AVK (RR 0,49; IC 95% 0,25-0,96) BLOOD, 18 SEPTEMBER 2014 x VOLUME 124, NUMBER 12

Factors Associated With Major Bleeding Events Insights From the ROCKET AF Trial Shaun G. Goodman, MD, MSC,* Daniel M. Wojdyla, MS,y Jonathan P. Piccini, MD,y Harvey D. White, MB, CHB, DSC,z John F. Paolini, MD, PHD,x Christopher C. Nessel, MD,k Scott D. Berkowitz, MD,x Kenneth W. Mahaffey, MD,y Manesh R. Patel, MD,y Matthew W. Sherwood, MD,y Richard C. Becker, MD,y Jonathan L. Halperin, MD,{ Werner Hacke, MD,# Daniel E. Singer, MD,** Graeme J. Hankey, MD,yy Gunter Breithardt, MD,zz Keith A. A. Fox, MB, CHB,xx Robert M. Califf, MD,kk for the ROCKET AF Investigators Etude des facteurs associés à un saignement majeur chez les patients FA dans l’essai ROCKET AF patients ayant FA avec risque d’AVC modéré à élevé randomisés Rivaroxaban 20 mg/j vs warfarine

Facteurs associés à des saignements majeurs (781 patients) :  Plus âgés (75 vs 73)  Fumeurs ou ancien fumeurs  Atcd de saignement digestif  Anémie  Traitement par Aspirine avant randomisation  Clairance de la créatinine plus basse (63 vs 68 ml/mn)  Femme  ATCD d’AVC ou d’AIT

Psychological effects of treatment with new oral anticoagulants in elderly patients with atrial fibrillation: a preliminary report Stefano Fumagalli Francesca Cardini Anna T. Roberts Serena Boni Debbie Gabbai Silvia Calvani Marta Casalone Rinaldi Stefania Manetti Francesca Tarantini Niccolo` Marchionni Objectif : comparer l’effet psychologique des NACO vs Warfarine chez les patients âgés ayant une FA Evaluation après 4 semaines de traitement avec échelle ACTS 17 patients recevant NOCA vs 15 patients recevant Warfarine

NACO significativement associés à un plus haut degrés de satisfaction comparé à la warfarine NACO associé à un score PSS plus bas comparé à la warfarine

Conclusion 1/2 Avantage NACO :  Pas de surveillance biologique Inconvenient :  Actuellement pas d’antidote en cas de saignement  Contre indiqué en cas de Clairance < 30 ml/mn

Conclusion 2/2 NACO possiblement plus efficaces que les AC conventionnels dans la prévention des AVC, embolies systémiques, et prévention de MTEV chez les personnes agées Pas plus de saignements graves avec les NACO qu’avec les AC conventionnels chez les personnes agées Facteurs de risques associés à des saignements majeurs pour tous les types d’anticoagulants Necessité d’une approche individuelle prenant en compte les facteurs de risque et les comorbidités