Évaluation des pratiques de l’intubation trachéale en urgence A propos de l’expérience du Pôle des Urgences et Réanimation de Tarn-et-Garonne L.Bertrand Pôle Urgence-Réanimation – CH Montauban 3ème Forum des urgences du Tarn et Garonne

A : (Act) : Améliorer mettre en œuvre des actions d'amélioration et le suivi de celles-ci. C : (Check) Evaluer vérifier et comprendre les résultats obtenus. D : (Do) Mettre en œuvre réaliser et déployer, décrire le processus ou la prise en charge, utiliser des références scientifiques validées. P : (Plan) Planifier choisir la méthode et le thème, prévoir et formaliser l'organisation. DC AP TECHNEVAL MSPS IETFMC Évaluation formative Évaluation intégrée

P: (Plan) Planifier identifier les besoins choisir la méthode et le thème

Évaluation et compétences techniques On peut évaluer = comparer Existence de recommandations validées Littérature internationale conséquente

 Possibilités d’amélioration On doit 1- Geste à risque, morbidité non négligeable 2- Niveau de compétence  nombre d’essai / temps Meyer et al. Paediatr Anaesth. 2000;10: Adnet et al. Am Resp Rev Crit Care Med, 1997 Difficulté d’intubation  Taux de complications Adnet F. Ann Emerg med 1998;32: Variabilité des pratiques et des formations initiales. Lebrin P. enquête de pratique de l’intubation endotrachéale dans les services d’urgences. JEUR 2001;14:A81

3 questions Quel niveau de pratique pour l’intubation endo-trachéale ? A partir de quand le geste est-il maîtrisé ? Combien de réalisations pour le maintien des compétences ?

Méthode d’évaluation adaptée à l’IET Audit clinique, audit clinique ciblée Revue de morbi-mortalité Groupe d’analyse de pratique entre pairs constitution de registre courbe d’apprentissage courbe de maintien des compétences TECHNEVAL Mesure et suivi d’indicateur continu (MSP)

Notre démarche Registre Référentiel de pratique Recommandations littérature Indicateurs cibles Courbe d’apprentissage Courbe de maintien des compétences MSPS CUSUM TECHNEVAL Individuel Service Département Région National FMC Serveur

D : (DO) Mettre en œuvre Réaliser - déployer

Mise en place Choix des données recueillies consensus de service exhaustivité / pertinence, simplicité  adhésion Choix des critères d’échecs et de réussite consensus de service / recommandations / littérature Paramétrages des courbes de compétences (p0,p1) consensus de service / littérature Diffusion à l’ensemble de l’équipe méthodologie (document PDF) Pocket-PC / Techneval : formation pratique

Pocket PC auto-évaluation 15 s

Rétro-contrôle immédiat

C : (Check) Evaluer analyse et traitement des résultats

4 nouveaux médecins urgentistes en formation au bloc opératoire sur 6 mois Saisie prospective quantitative et qualitative des IOT à l’aide du logiciel Techneval ® sur Pocket-PC Monitorage des compétences par la méthode d’analyse des sommes cumulées (disponible sur le Pocket-PC) Auto-Evaluation apprentissage IOT Pierantoni A, Cusum technique for self assessment of trainee competence in Endotracheal Intubation 4 th ECEM, Greece, Oct % 15% 10%

Résultats 199 IOT Taux de Réussite global : 90,4% 70 % première Laryngo. Taux de complications 0,8 % (n=1) 58,7 procédures (TR 95%) Opérateur 1 Opérateur 2 Opérateur 3 Opérateur

PDU 82, inclusion sur 4 mois 22 MEDECINS URGENTISTES RECUEIL DES DONNEES: Pocket PC et logiciel Techneval®  Contexte (smur/urgences/formation)  Circonstances (ACR, ISR, Pédiatrie)  Technique  Nombre de tentatives, échecs, complications Etude prospective quantitative et qualitative Ducuing S et al. Evaluation de la pratique de l’intubation endo-trachéale dans un service d’urgence et de SMUR. JEUR (514) : 1S195

Sur 4 mois : 103 IOT 4,7 IOT / médecin (1 à 11) 1,2 IOT / mois par médecin 10 médecins < 1 IOT/mois Résultats (1) Taux de réussite global : 94,2% (n=97) Taux de réussite 1ère laryngoscopie : 85,5% (n=83)

Résultats (2) Répartition des gestes en fonction du contexte GestesSMURSAUVFormation IOTn=70 (68%)n=20 (19%)n=13 (13%) INTn=3 (100%)-- Fastrachn=1 (50%)- IOTINT ISR +83,6% (n=51)- ISR -11,5% (n=7)4,9% (n=2)16,4% (n=10) Utilisation de l’induction à séquence rapide

Discussion DateMéthodeEffectifs IOT Tx de réussite Nbr d’essai Konrad 1998 Monte Carlo 11 résidents anesthésie 99090%57 Oliveira2002CuSum 7 résidents anesthésie 89580%43 Mulcaster2003Haergarty20 étudiants43890%47 Pierantoni2006CuSum 4 urgentistes CMU %59 Nombre de procédures pour l’apprentissage

Young et al. Current surgery 2005;62: Variabilité interindividuelle

Maintien des compétences 1,2 IOT / mois / médecin : suffisant ? Manque de données objectives, prospectives Tenue de registre insuffisant : 10 médecins < 1 IOT / mois Registre de pratique X courbe de compétence Scottish Trauma Audit Group Ecosse2,5 Trauma Audit and Research Network Angleterre-Pays de Galles 1,5

A : (Acte) Améliorer Formation

3- mise en place de formation médicale ciblée réflexion préalable ex : Fastrack  Courbe d’apprentissage 1- encadrement rigoureux de la formation de nos médecins 2- adhésion de notre équipe à la formation

Intérêt de la méthode Mesure reproductible, prospective Monitorage quantitatif et semi-qualitatif individuel Détection précoce d’un décentrage des performances : rétrocontrôle graphique immédiat Faisabilité : auto-évaluation, Évaluation intégrée Amélioration de la formation initiale

Limite de la méthode Définitions échec, réussite, p0, p1 contestables Fiabilité : évaluation externe > auto-évaluation Évaluation de la compétence technique = évaluation partielle d’une procédure

conclusion EPP et FMC étroitement liées Replacer le praticien au centre de sa formation grâce aux courbes de compétence Constitution de registre en temps réel

Adhésion de l’équipe : - auto-évaluation et rétro-contrôle - questionnaire de service - résultats non nominatifs - diffusion :méthodologie ( explications ++) étapes et avancées du projet résultats préliminaires publications

moyenneextrêmes Perception de ses compétences 4,784-5 Critères qualitatifs4,784-5 Support4,733-5 Saisie des données4,603-5 Gestes4,523-5 Intérêt graph CuSum4,261-5 Ergonomie3,822-5 Lisibilité –graph CuSum 3,652-5 Tableau récapitulatif2,522-5 rétrocontrole Annexe : enquête dans le service ( note de 1 à 5)

Choix des paramètres recueillis pour le référentiel simplicité ( complications, contexte… ), pertinence ? ex : période de désaturation Choix des paramètres CuSum ( p0,p1,α,β ) référentiel à constituer variable fonction du niveau opérateur ? Oliveira et al. Anesth Analg 2002;95:411-6 Choix des indicateurs à monitorer Taux réussite / échec : définition ? Pertinence ? durée d’intubation - réussite 1ère tentative - Cormack  indicateur composite ( IDS ? )

Maîtrise Statistique des Processus Amélioration continue de la qualité par la mesure et le suivi chronologique de la variation d’indicateurs pré-établis identification précoce des tendances d’un processus permettant une correction à priori Utilise des cartes de suivi d’indicateur ( ex : CUSUM) Haute Autorité de Santé. Maîtrise Statistique des processus en santé. Déc 2004