La loi Hôpital, Patients, Santé, Territoires Claude EVIN Avocat à la Cour Paris, le 4 juin 2009

2 Une réforme du pilotage du système Une réforme de l’organisation territoriale de l’offre de soins et des activités médico- sociales Une réforme des établissements de santé Différentes mesures de santé publique Une habilitation à légiférer par ordonnance concernant la biologie médicale Une modification de la représentation régionale des professions de santé (URPS) Gestion des fonds du développement professionnel continu des professions de santé (EPP/perfectionnement des compétences) Amélioration du fonctionnement des ordres des professions médicales et pharmaceutiques Trois grandes réformes :

3 La réforme du pilotage du système Création des Agences régionales de Santé Elaboration d’un plan régional de santé Un SROS aux missions élargies La création d’un SROMS Une gestion régionale du risque

4 Une réforme de l’organisation territoriale de l’offre de soins et des activités médico- sociales Une définition des territoires de santé Une organisation des soins de premier recours Une procédure d’appel à projet pour les établissements et services sociaux et médico-sociaux

5 Une réforme des établissements de santé Une définition des missions de service public auxquelles peuvent prétendre tout type d’établissement Une réforme du statut et de la gouvernance des établissements publics de santé Une coopération renforcée entre établissements de santé

6 Des mesures de santé publique Une définition de l’éducation thérapeutique et des actions d’accompagnement du patient Interdiction de la vente d’alcool aux mineurs et des « open bars » et restriction de la vente dans les stations services Publicité alcool sur internet Interdiction des cigarettes bonbons Prévention de l’obésité et du surpoids

7 1 Une réforme du pilotage du système

8 L’ARS Sa mission : mettre en œuvre la politique régionale de santé (un ensemble coordonné de programmes et d’actions concourant à la réalisation, à l’échelon régional et infrarégional) concernant :  Des objectifs de la politique nationale de santé publique définis à l’art. L , csp ;  Des principes de l’action sociale et médico-sociale énoncés aux art. L et L.116-2, casf ;  Des principes fondamentaux affirmés à l’article L , css (assurance maladie) Elle contribue au respect de l’ONDAM

9 L’ARS est chargée (1/3) : De définir et mettre en œuvre au niveau régional la politique de santé publique :  Veille sanitaire  Observation de la santé dans la région  Gestion de la réponse aux alertes sanitaires et des situations de crises sanitaires (dans le respect des prérogatives du préfet)  Contrôle du respect des règles d’hygiène  Définit, finance et évalue les actions de promotion et d’éducation à la santé et de prévention des maladies et handicaps

10 L’ARS est chargée (2/3) : De réguler, orienter, organiser l’offre de services en santé afin de répondre aux besoins en soins et en services médico-sociaux :  Elle contribue à évaluer et à promouvoir la qualité des formations des professionnels de santé. Elle contribue à mettre en œuvre un service unique d’aide à l’installation des professionnels.  Elle autorise la création et les activités des établissements et services de santé et des établissements et services médico-sociaux bénéficiant d’un financement A-M, contrôle leur fonctionnement et leur alloue les ressources qui relèvent de sa compétence.  Elle attribue les aides régionales finançant les actions concourant à la qualité et à la coordination des soins.

11 L’ARS est chargée (3/3) :  De veiller à la qualité et à la sécurité des actes médicaux, de la dispensation et de l’utilisation des produits de santé, des prises en charge et accompagnements médico-sociaux, (prévention et lutte contre la maltraitance)  De définir et mettre en œuvre (avec le concours des OAM et CNSA) les actions régionales prolongeant et complétant les programmes nationaux de gestion du risque (contrôle et amélioration des modalités de recours aux soins et des pratiques des professionnels en ambulatoire et dans les établissements et services).

12 Le conseil de surveillance de l’ARS (établissement public de l’Etat) Présidé par le préfet (expériences possibles d’une présidence par PQ désignée par le ministre) Composé de :  Représentants de l’Etat  De membres des conseils d’administration des OAM  De représentants des collectivités territoriales  De représentants des usagers Il approuve le budget de l’agence et émet un avis sur le plan stratégique régional de santé, le CPOM de l’agence ainsi qu’au moins une fois par an, un avis sur les résultats de l’action menée par l’agence. Il approuve le compte financier. Le directeur général de l’ARS lui rend compte de la mise en œuvre de la politique régionale de santé et de la gestion de l’agence

13 Le directeur général de l’ARS Il est nommé en conseil des ministres Il dirige les services de l’agence, prépare et exécute le budget Il arrête le projet régional de santé Il conclut avec les collectivités territoriales les conventions pour la mise en œuvre d’actions de santé publique (dépistage des cancers, vaccinations, lutte contre la tuberculose, VIH) Il délivre les autorisations d’activités et d’équipements (livre VI, csp) et les licences des pharmacies

14 L’ARS s’appuie sur : Une conférence régionale de santé et de l’autonomie chargée de participer, par ses avis, à la définition de la politique régionale de santé Deux commissions de coordination associant les services de l’Etat, les collectivités territoriales et les organismes de sécurité sociale compétents pour assurer la cohérence et la complémentarité de leurs actions :  D’une part, dans le secteur de la prévention,  D’autre part, dans le secteur des prises en charge et accompagnement médico-sociaux

15 La conférence régionale de santé et de l’autonomie Organisme consultatif composé de plusieurs collèges Elle participe, par ses avis, à la définition des objectifs et des actions de l’ARS Elle peut faire toute proposition au DGARS sur l’élaboration, la mise en œuvre et l’évaluation de la politique de santé dans la région Elle émet un avis sur le plan stratégique régional de santé Elle évalue les conditions dans lesquelles sont appliqués et respectés les droits des malades et des usagers du système de santé Elle organise le débat public sur les questions de santé (Elle constitue en son sein des commissions spécialisées (se substituant au CROSS, CROSMS section médico sociale)

16 Un conseil national de pilotage des ARS Un conseil présidé par les ministres chargés de la santé, de l’assurance maladie, des personnes âgées (ou leur représentant) réunissant :  Des représentants de l’Etat  Des établissements publics de l’Etat  Des organismes d’assurance maladie  De la CNSA  Les ministres du budget et de la S.S. en sont membres

17 Un programme pluriannuel régional de gestion du risque Ce programme comprend  Les actions nationales définies par le contrat passé entre l’Etat et l’UNCAM  Des actions complémentaires tenant compte des spécificités régionales Le programme fait partie du projet régional de santé Ce projet fait l’objet d’une contractualisation entre le DGARS et les directeurs des organismes et services d’assurance maladie de son ressort

18 ARS Siège régional Délégations territoriales Conférence régionale santé et autonomie Commissions spécialisées Veille, sécurité et police sanitaires Prévention et promotion de la santé Offre de soins ambulatoire et hospitalière Médico-social Schéma régional de prévention Schéma régional d’organisation des soins Schéma régional d’organisation médico-sociale Programme pluriannuel de gestion du risque Assurance maladie Conférences de territoire Plan stratégique régional Projet régional de santé Contrats avec les offreurs de services Contrats locaux de santé Commission de coordination Prévention, santé scolaire, PMI, santé au travail Commission de coordination prise en charge et accompagnements médico-sociaux Projets territoriaux sanitaires

19 2 Une réforme de l’organisation territoriale de l’offre de soins et des activités médico-sociales

20 Une définition des territoires de santé L’ARS définit les territoires de santé pertinents pour les activités  de santé publique,  de soins et d’équipement des établissements de santé,  de prise en charge et d’accompagnement médico-social  ainsi que pour l’accès aux soins de premier recours Dans chaque territoire de santé, le DGARS constitue une conférence de territoire composée de représentants des différentes catégories d’acteurs du système de santé du territoire concerné.

21 Une organisation des soins de premier recours Ces soins comprennent :  La prévention, le dépistage, le diagnostic, le traitement et le suivi des patients  La dispensation et l’administration des médicaments, produits et dispositifs médicaux, ainsi que le conseil pharmaceutique  L’orientation dans le système de soins et le secteur médico-social  L’éducation pour la santé Les professionnels de santé concourent à l’offre de soins de premier recours, en collaboration et, le cas échéant, dans le cadre de coopérations organisées avec les établissements et services de santé, sociaux et médico-sociaux Sont définies les missions du médecin généraliste de premier recours Les maisons de santé sont financées par le FIQCS Sont créés des « pôles de santé » (coopération médecine ambulatoire / établissements)

22 Le projet régional de santé Il définit les objectifs pluriannuels des politiques de santé que mène l’ARS et les mesures pour les atteindre Il est constitué  D’un plan stratégique régional de santé qui fixe les orientations et objectifs de santé pour la région  De schémas régionaux : prévention ; organisation des soins ; plans de déplacements sanitaires ; organisation médico-sociale  De programmes déclinant les modalités spécifiques d’application de ces schémas (possibilité de programmes territoriaux de santé) donnant lieu à des contrats locaux de santé) Il fait l’objet d’un avis du préfet, des collectivités territoriales et de la conférence régionale de santé et de l’autonomie

23 Le schéma régional d’organisation des soins Il indique, par territoire de santé, les besoins en implantations des professionnels libéraux, des centres de santé, des maisons de santé, des laboratoires de biologie médicale, des réseaux de santé (le schéma ambulatoire n’est pas opposable) Il détermine les zones de mise en œuvre des mesures prévues pour l’installation des professionnels libéraux, des centres et des maisons de santé. (évaluation à échéance de 3 ans et évt. Contrat santé solidarité) Il fixe par territoire de santé :  Les objectifs (quantifiés) de l’offre de soins par activités et équipements matériels  Les créations et suppressions d’activité et d’équipements matériels lourds  Les transformations, regroupements et coopérations d’établissements de santé, ainsi que les coopérations.  Les missions de service public assurées par les établissements de santé et les autres titulaires d’autorisations Possibilité de schéma interrégional

24 Le schéma régional d’organisation médico- sociale Prévoit et suscite les évolutions nécessaires de l’offre des établissements et services médico-sociaux bénéficiant d’un financement de l’A.M. Ce schéma veille à l’articulation, au niveau régional, de l’offre sanitaire et médico-sociale relevant de la compétence de l’ARS et des schémas départementaux relatifs aux personnes handicapées ou en perte d’autonomie élaborés par les C.G. Ce schéma et le programme qui l’accompagne sont élaborés et arrêtés après consultation de la commission de coordination compétente (existante au sein de l’ARS) et avis des présidents de conseil généraux. Ce SROMS se substituera au PRIAC. Il relève du CSP. Il ne se substitue pas au schéma d’organisation sociale et médico-sociale qui relève de l’article L du CASF

25 Une nouvelle planification et procédure d’autorisation des établissements et services sociaux et médico-sociaux (casf) Le préfet établit les schémas régionaux relatifs :  Aux centres d’accueil pour demandeurs d’asile  Aux services de protection des majeurs  Aux services mettant en œuvre les mesures judiciaires d’aide à la gestion du budget familial  Personnes physiques mandataires judiciaires à la protection des majeurs Le président du conseil général établit les schémas pour :  Les établissements ou services prenant en charge des mineurs ou jeunes majeurs au titre de l’aide sociale ou faisant l’objet de mesures ordonnées par l’autorité judiciaire Le DGARS établit le schéma régional d’organisation médico-sociale

26 Concernant les personnes handicapées ou en perte d’autonomie Les schémas relatifs à ces personnes sont arrêtés par le PCG, après concertation avec le préfet et avec l’ARS, dans le cadre de la commission de coordination L’objectif de ces schémas est d’assurer l’organisation territoriale et l’accessibilité à l’offre de service de proximité Pour les établissements (financés par l’AM) qui accueillent des personnes handicapées ou des personnes âgées, le DGARS établit un programme interdépartemental d’accompagnement des handicaps et de la perte d’autonomie qui dresse les priorités de financement des créations, extensions ou transformations d’établissements

27 Un procédure d’appel à projets Lorsque les projets de création, de transformation et d’extension d’établissement ou de services sociaux ou médico-sociaux ainsi que les lieux de vie et d’accueil font appel partiellement ou intégralement à des financements publics, les autorités délivrent les autorisations après avis d’une commission de sélection d’appel à projet social ou médico-social L’autorisation est accordée si le projet répond (notamment) à un cahier des charges établi par les autorités qui délivrent l’autorisation Une partie des appels à projets doit être réservée à la présentation de projets répondant à un cahier des charges allégé.

28 3 Une réforme des établissements de santé

29 Une redéfinition des missions de service public La permanence des soins L’enseignement universitaire et post universitaire L’aide médicale urgente La lutte contre l’exclusion sociale La prise en charge des personnes hospitalisées sans leur consentement …

30 Les missions de service public peuvent être assurées en fonction des besoins de la population en tout ou partie par : Les établissements de santé Les groupements de coopération sanitaire L’Institut national des invalides Le service de santé des armées Les autres titulaires d’autorisation d’équipements lourds Les praticiens exerçant dans ces établissements ou structures

31 Une obligation de voir les missions de service public remplies dans chaque territoire de santé (Rappel) Le SROS fixe les missions de service public assurées dans chaque territoire de santé Lorsqu’une mission de service public n’est pas assurée dans un territoire, le DGARS désigne les personnes physiques ou morales qui en sont chargées Le CPOM (ou un contrat spécifique) prévoit les obligations auxquelles est assujetti l’établissement ou la personne chargée de la mission de service public. (Dans ce cas, le contrat est signé pour 5 ans. Il peut être résilié par l’ARS en cas de manquement grave aux obligations contractuelles)

32 Des obligations pour les établissements chargés d’une mission de service public Garantir à tout patient accueilli dans le cadre de ces missions :  L’égal accès à des soins de qualité  La permanence de l’accueil et de la prise en charge 24/24h ou une orientation sur un autre établissement  La prise en charge sans dépassement d’honoraires Ces obligations s’imposent aux praticiens qui exercent dans ces établissements et qui y interviennent dans l’accomplissement d’une ou plusieurs missions de service public

33 La situation des établissements privés PSPH ou ayant optés pour la DG en application de l’art. 25 de l’ordonnance de 1996 Ils continuent d’exercer les missions pour lesquelles ils y ont été admis ou celles prévues à leur CPOM jusqu’au terme de ce contrat ou, au plus tard, jusqu’en 2012 ???. Jusqu’à la date retenue, les dispositions des articles des codes de la santé publique et de la sécurité sociale qui les régissent actuellement leur sont applicables Même situation pour les CLCC (Les contrats de concession pour l’exécution du service public (art. L ) ne sont pas renouvelés. Ils prennent fin au plus tard en 2012) Les établissements de santé privés gérés par des organismes sans but lucratif peuvent se déclarer à l’ARS comme étant « Etablissement de santé privé d’intérêt collectif »

34 Statut et gouvernance des établissements publics de santé Un statut unique (disparition de la classification : CH/HL) Sont (aussi) EPS, les GCS de droit public exerçant des activités de soins soumises à autorisation Un conseil de surveillance Un directoire présidé par un directeur nommé :  En conseil des ministres, pour les directeurs de CHU  Par arrêté du directeur du CNG, sur proposition du DARS et après avis du président du conseil de surveillance, pour les directeurs d’établissements  Par arrêté du directeur du CNG, sur proposition du président du directoire de l’établissement siège, après avis du président du conseil de surveillance de l’établissement membre, pour les établissements membres d’une CHT (Le directeur peut ne pas avoir la qualité de fonctionnaire. Il est dans ce cas nommé par le DGARS. Ces personnes reçoivent une formation à l’EHESP. Il peut se voir retiré son emploi dans l’intérêt du service)

35 Le conseil de surveillance (1/2) Composé de: 1. Au plus 5 représentants des collectivités territoriales et de leurs groupements 2. Au plus 5 représentants du personnel médical et non médical 3. Au plus 5 personnalités qualifiées dont 2 représentants des usagers) Le vice prdt du directoire, le DGARS, ainsi que le directeur de la CPAM (et le doyen dans les CHU) assistent avec voix consultative. Le président est élu parmi les membres mentionnés aux 1 et 3

36 Le conseil de surveillance (2/2) Se prononce sur la stratégie et exerce le contrôle permanent de la gestion de l’établissement. Il délibère sur :  Le projet d’établissement  La convention constitutive des CHU et autres conventions passées avec autres établissements  Le compte financier et l’affectation des résultats  Toute mesure relative à des actions de coopération ainsi que tout projet de fusion  Le rapport annuel sur l’activité de l’établissement  Toute convention entre l’établissement et l’un des membres du directoire ou du conseil de surveillance  Les statuts des fondations hospitalières créées par l’établissement Donne son avis :  La politique d’amélioration continue de la qualité, de la sécurité, de la gestion des risques ainsi que les conditions d’accueil et de prise en charge des usagers,  Les acquisitions, aliénations, échange d’immeubles, baux, contrats de partenariat  Le règlement intérieur de l’établissement

37 Le directoire Composé de membres du personnel de l’établissement, dans la limite de 7 ou de 9 membres dont son président (le directeur) et son vice président (le président de la CME). Le prdt de la commission des soins infirmiers … en est membre. Les personnels médicaux, … sont majoritaires. (Dans les CHU, le doyen en est membre et VP, ainsi qu’un VP chargé de la recherche ). Le directeur nomme les membres du directoire ( sur proposition du président de la CME pour les personnels médicaux …) Le directoire prépare le projet d’établissement. Il conseille le directeur dans la gestion et la conduite de l’établissement. Il approuve le projet médical.

38 Le directeur, président du directoire, (version AN) Dispose d’un pouvoir de nomination dans l’établissement. Il propose au DG du CNG la nomination et la mise en recherche d’affectation des PH, sur proposition du chef de pôle et après avis du pdt de la CME. Il joint à sa proposition ces deux propositions. Après consultation du directoire,  Il conclut le CPOM  Il arrête le bilan social et définit les modalités d’une politique d’intéressement  Il détermine le programme d’investissement (après avis de la CME pour les équipements médicaux)  Il fixe l’EPRD  Il arrête l’organisation interne de l’établissement. Il définit l’organisation de l’établissement en pôles. Il conclut les contrats de pôle. Il nomme les chefs de pôle sur proposition du pdt de la CME.  Il conclut les acquisitions, aliénations, … les baux, les contrats de partenariats, …  Il arrête le règlement intérieur de l’établissement  Il décide de l’organisation du travail (à défaut d’un accord avec les org. synd.)

39 Un assouplissement du recrutement des professionnels de santé Possibilité d’admettre des professionnels exerçant à titre libéral à participer à l’exercice des missions de l’établissement et rémunérés par honoraires Possibilité de recruter par contrat (dans des limites fixées par le CPOM) des praticiens sur des emplois présentant une difficulté particulière à être pourvus (rémunération en fonction d’engagements particuliers et de la réalisation d’objectifs quantitatifs et qualitatifs)

40 La coopération en établissements de santé (1/2) Les Communautés Hospitalières de Territoire Regroupement d’établissements publics de santé (les établissements médico-sociaux publics peuvent participer aux actions de la CHT) Pour mettre en œuvre une stratégie commune :  projet médical commun,  mise en cohérence des CPOM, des projets d’établissements, des programmes d’investissement Gérer en commun certaines fonctions et activités  mise en commun de moyens (ressources humaines, SIH)  compétences et activités déléguées entre établissements,  cession de biens Modalités d’organisation des CHT :  CHT fédérative : l’un des établissements se voit déléguer des compétences et est l’établissement siège (convention de communauté hospitalière)  CHT intégrée ( disparaît)

41 La coopération en établissements de santé (2/2) Simplification du droit des GCS  Entre établissements publics / privés / professionnels libéraux (à titre individuel ou en société / centres de santé / établissements médico-sociaux  Permet de Organiser, réaliser, gérer, en son nom ou pour le compte de ses membres, des moyens de toute nature ou des activités (notamment) administratives, logistiques, techniques, médico-techniques, de recherche ou d’enseignement. Exercer une ou plusieurs activités de soins autorisées ou exploiter des équipements matériels lourds (dans ce cas, le GCS devient établissement de santé ) Permettre les interventions communes de professionnels médicaux et non médicaux exerçant dans les établissements Constituer un réseau de santé (a disparu)  GCS de droit public exerçant une ou plusieurs activités de soins ⇒, établissement public de santé  GCS public/privé, droit d’option pour l’application des tarifs  GCS financé par tarifs privés ⇒ les médecins sont rémunérés par honoraires versés directement au médecin libéral ou au GCS si médecin salarié

42 Je vous remercie de votre attention … … à votre disposition, Claude EVIN Avocat à la Cour Jacques Barthélémy & Associés 24, rue de Berri PARIS