Tuberculose DIU Infections Nosocomiales et Hygiène Hospitalière

La tuberculose Mycobactéries du complexe tuberculosis – M tuberculosis, M bovis, M africanum Contamination inter-humaine –L ’homme est le seul réservoir Transmission par particules aéroportées –Gouttelettes de Pflugge 1 à 5  m Tuberculose pulmonaire ou laryngée –Notion de contage

Tuberculose: physiopathologie Porte d ’entrée respiratoire Chancre d ’inoculation Drainage ganglionnaire de voisinage; parfois dissémination hématogène d’emblée Allergie tuberculinique (primo infection) Plusieurs évolutions possibles: –contrôle de l ’infection par l ’immunité90% –idem mais rupture de l ’équilibre (1 à plusieurs années après) –tuberculose maladie dans les suites de la primo-infection 5%

Diagnostic d ’infection tuberculeuse L ’IDR à la tuberculine Tuberculine –0.1 ml intra-dermique (5 UT avec Tubertest ® ) Lecture à 72 heures du diamètre d ’induration –positive si > 10 mm –négative si < 5 mm –si BCG 10 mm Délai de positivité de l ’IDR après l ’infection –minimum: 2 semaines; maximum : 14 semaines

Tuberculose maladie Tuberculose pulmonaire Miliaire tuberculeuse (dissémination hématogène) Tuberculose extra-pulmonaire –ganglionnaire –osseuse –méningite –péricardite, pleurésie –urinaire –surrénales

Tuberculose maladie Risque de tuberculose maladie augmenté –Quantité de BK transmis risque + élevé si source BAAR+ (études familiales) –Déficit immunitaire –Age 65 ans –Silicose –Infection tuberculeuse antérieure?

Tuberculose: contagiosité Par voie respiratoire –Tuberculose pulmonaire ou laryngée –Frottis (crachat-tubage) positif = BAAR au direct Majorée par: –Manœuvres expiratoires forcées (toux, kiné, éternuement, expectorations induites) –Excavation pulmonaire –Pas de traitement (ou inefficace)

Contagiosité de la tuberculose Taux d ’infections parmi les contacts Étude familiale (Pays-Bas) –BAAR + examen direct:65% –BAAR - direct, + culture:26.8% –BAAR - direct, - culture:17.6%

Tuberculose: sensibilité de la microscopie optique

Transmission de la tuberculose dans les lieux de soins Risque surtout dans les pays de faible prévalence Le plus souvent infection tuberculeuse= primo- infection (tests cutanés) Infection le plus souvent méconnue Maladie tuberculeuse nosocomiale rare (sauf en cas d ’immunodépression ou d ’exposition massive)

Tuberculose nosocomiale: facteurs favorisants la transmission Augmentation de l ’incidence Regroupement des patients à risque (tuberculose et VIH) Retard diagnostique et retard au traitement Absence d ’isolement (à la suspicion ou après le diagnostic) Multi-résistance Manœuvres favorisant la toux

Prévention de la transmission nosocomiale de la tuberculose 1Prévention de la tuberculose maladie chez les patients infectés 2Dépistage et traitement précoce des cas de tuberculose active contagieuse 3Prévention de la transmission aérienne chez les sujets contagieux et lors des procédures à risque = isolement respiratoire 4Surveillance de la tuberculose dans l ’hôpital

Prévention de la tuberculose maladie dépistage et chimioprophylaxie Dépistage des infectés autour d ’un cas Qui dépister? Patients: règle du « caillou dans la mare » –cercles concentriques: même chambre, même service Personnel: commencer avec les membres du personnel travaillant avec le cas

Exemples de classement des sujets selon la proximité des contacts

Prévention de la tuberculose maladie dépistage et chimioprophylaxie Dépistage des infectés autour d ’un cas Comment dépister? IDR à la tuberculine Surveillance du diamètre d ’induration Répéter 2 mois + tard si négatif

Prévention de la tuberculose maladie chimioprophylaxie Les indications Éliminer avant tout une tuberculose maladie –Radio de thorax –Examen clinique Non vaccinés – passe de 10 mm, avec au moins 10 mm de différence Vaccinés –augmente d ’au moins 10 mm, quelle que soit la valeur initiale

Prévention de la tuberculose maladie chimioprophylaxie Les régimes isoniazide monothérapie 5 mg/kg/j 9 mois –inactif sur les BK intra-cellulaires –plutôt 12 mois chez l ’immunodéprimé rifampicine 10 mg/kg + isoniazide 5 mg/kg 3 mois rifampicine 10 mg/kg + pyrazinamide 20 mg/kg 2 mois –efficacité non supérieure aux 2 autres –plus toxique

Traitement précoce des cas de tuberculose active Évolution de la contagiosité après le début du traitement

Prévention de la transmission aérienne Procédures à risque de transmission de la tuberculose Aérosols de pentamidine Expectorations induites Fibroscopie bronchique Kinésithérapie respiratoire Intubation trachéale Fond d’œil

Prévention de la transmission aérienne Isolement respiratoire: Qui? Quand? Où? Malades contagieux –jusqu ’à négativation du frottis ( 2-3 semaines ) A la suspicion (si une recherche de BK est prescrite) –jusqu ’à obtention de 3 recherches de BAAR négatives Dans les zones de procédures à risque: –Expectorations induites, aérosols des pentamidine, fibroscopie bronchique, kinésithérapie respiratoire, à l ’intubation

Prévention de la transmission aérienne Isolement respiratoire: Comment? Chambre seul; limiter les sorties (et avec masque) Porte fermée; pression négative Ventilation: –évacuation de l ’air vers l ’extérieur sans recirculation – 6 renouvellements horaires minimum Visites réduites Port d ’un masque (visiteurs et soignants) Pas de manœuvres induisant la toux –Aérosols, kinésithérapie, expectoration induite,fibroscopie

Masque de protection respiratoire Masques de soins et masques anti-projection ne sont pas adaptés à la protection respiratoire Filtration –Taille des particules filtrées 1  m Imperméable Étanche au visage Classe d ’efficacité –norme EN 149: FFP1, FFP2, FFP3 –testé avec un aérosol de gouttelettes de 0.6  m [  m]

Prévention de la transmission aérienne Classes d ’efficacité des masques pièce faciale filtrante ( filtering facepiece particles )

Masque de protection respiratoire Recommandations pour la prévention de la tuberculose En France –Depuis 1994 FFP1 –Réactualisation en coursFFP2 en discussion En Belgique, Suisse –FFP2; FFP3 si risque élevé (multi-résistance) Aux USA –Norme locale N95, proche de FFP2 Problème de concilier tolérance (observance) et efficacité

Surveillance de la tuberculose dans l ’hôpital Déclaration obligatoire des cas (DO) Signalement à la DDASS et au CCLIN si nosocomiale Surveillance de la résistance des BK isolés Évaluation régulière de la transmission nosocomiale Surveillance tuberculose du personnel soignant

Surveillance de la tuberculose dans l ’hôpital Surveillance du personnel (niveau de risque)

Surveillance de la tuberculose dans l ’hôpital Surveillance du personnel Secteurs à risque faible Si pas de cas contagieux: – Pas de dépistage systématique après l ’embauche Si cas ponctuel: enquête pour évaluer le risque –Établir la liste des contacts –Chez les contacts identifiés examen clinique; IDR (si ref 3mois) Bilan à 3 mois; chimioprophylaxie si virage IDR –Élargir le cercle si des cas sont identifiés

Surveillance de la tuberculose dans l ’hôpital Surveillance du personnel Secteurs à risque élevé Signalement des cas pas utile Dépistage utile Radio thorax: –à l ’affectation –tous les 1-2 ans IDR: – tous les 2 ans si < 10mm – tous les 5 ans si > 10 mm

Prévention de la transmission nosocomiale de la tuberculose Sont inutiles Désinfection terminale de la chambre par voie aérienne après la sortie du malade (malgré un texte de loi ancien maintenu par oubli…) Vaisselle à usage unique Surblouse, surchaussures Désinfection des sols et surfaces