L’entretien motivationnel Sensibilisation Marie-Line Foisy mlfoisy@gmail.com U.L.G., 26 avril 2013

Pour se mettre dans le bain Identifier un comportement actuel que vous avez envie de changer et/ou Identifier un comportement actuel qu’un de vos proches vous « reproche »

Constats souvent rapportés Un intervenant ou un proche qui tente de convaincre une personne en prônant une option risque souvent d’induire un comportement « contraire » Les personnes sont en général mieux et plus convaincues par les arguments qu’elles ont découverts elles-mêmes que par ceux apportés par les autres

En d’autres termes… Notre désir de faire le bien, de corriger une situation jugée par nous négative, nous pousse parfois à vouloir aller trop vite, à donner des solutions toutes faites, même si elles sont bienveillantes. Cette attitude peut avoir l’effet inverse à celui qui est attendu: en amenant par exemple la personne à se « braquer », à se sentir « nulle », jusqu’à en arriver parfois au renforcement du comportement néfaste...

Le changement? Est une composante essentielle de la vie: vivre, c’est effectuer régulièrement des changements Il peut-être spontané Les attentes et le sentiment d’efficacité personnelle de la personne prédisent son comportement actuel et futur L’attitude de l’intervenant peut favoriser ou non l’engagement dans le changement

L’entretien Motivationnel (EM) (Miller et Rollnick, 1991) Aider la personne à prendre la décision d’engager un changement Origine: Champ des addictions Définition: Méthode de communication directive et centrée sur la personne à aider, utilisée pour augmenter la motivation intrinsèque au changement, par l’exploration et la résolution de l’ambivalence

Indications d’utilisation => L’amélioration des comportements de santé Exemples de situations cliniques pour lesquelles l’EM a montré son efficacité: Addictions (alcool, tabac, autres substances) Maladies chroniques (prise ou suivi de traitements) Changement des habitudes alimentaires Exercice physique Modifications du mode de vie nécessaires pour la prévention de problèmes de santé

Indications d’utilisation De manière plus générale, dans les situations où il est à la fois utile et difficile de changer un comportement: La personne est activement ou passivement “résistante” La personne est ambivalente par rapport à l’objectif ou à l’action (“oui, mais…”) La personne est en difficulté pour reconnaître la gravité d’un problème Le changement attendu est difficile et prend du temps. Les méthodes habituelles ne marchent pas L’EM a montré son intérêt pour des patients peu motivés ou non motivés par ex: injonction de soin, entourage qui pousse le patient, …

Comment l’utiliser? Comme traitement / comme introduction à d’autres traitements / en association avec la pratique habituelle En individuel ou en groupe Lors d’entretiens formels ou informels même de courtes durées Par des personnes formées à l’EM

« L’esprit de l’EM » Pourquoi cette personne s’obstine dans ce(s) comportement(s) qui provoque(nt) tant de dommages/problèmes pour elle et son entourage? Pourquoi n’est-elle pas motivée?

« L’esprit de l’EM » Pourquoi cette personne s’obstine-t-elle dans ce(s) comportement(s) qui provoque(nt) tant de dommages/problèmes pour elle et son entourage? Pourquoi n’est-elle pas motivée? Pourquoi cette personne changerait-elle? Pourquoi s’engagerait-elle dans ce processus difficile de changement? Quelle(s) pourrai(en)t être sa(ses) motivation(s)?

L’esprit de l’EM une philosophie de la relation Collaboration entre deux experts Respect et renforcement de l’autonomie Evocation par la personne des données du problème et des principaux éléments de solution

Principes fondamentaux Exprimer l’empathie: Faire preuve d’empathie, d’acceptation de l’état d’ambivalence de la personne aidée Développer la discordance: Développer la perception des divergences entre le comportement présent et les objectifs et valeurs de la personne aidée « Rouler avec la résistance » : Ne pas s’opposer à la résistance de front par des argumentations Soutenir l’auto-efficacité: Nourrir le sentiment d’efficacité personnelle, la confiance dans la capacité de changer en insufflant de l’optimisme

Deux phases principales Phase 1: Construire la motivation au changement Ressortir un portait global de la situation Progresser vers une décision de changement Phase 2: Renforcer l’engagement au changement Consolider la décision de changement Négocier un plan de changement Maintien du changement => La plupart du temps, les interventions sont conçues pour des personnes prêtes à changer (en phase 2)

Les conditions nécessaires au changement de comportement L’importance: Avoir envie de changer La confiance: Se sentir capable de changer La disposition: Se sentir prêt à changer B Incertain Importance (Willing) Confiance (Able) Disposition au changement (Ready) C Prêt A Pas prêt

Evolution vers le changement Désirs Raisons Besoins Capacités Importance Confiance Disposition Engagement Premiers pas CHANGEMENT

L’ambivalence Etape normale & prévisible des processus de changement: « Je veux changer et je ne veux pas changer» => Encourager la personne à exprimer ses inquiétudes et ses propres arguments en faveur d’un changement sans argumenter

La balance décisionnelle Les 2 versants de l’ambivalence Le discours changement - La résistance

L’ambivalence dans la relation Deux dimensions: celle du patient, celle de l’intervenant Inconvénients Avantages Non changement Patient Changement Patient

L’ambivalence dans la relation Deux dimensions: celle du patient, celle de l’intervenant Inconvénients Avantages Non changement Patient Intervenant Changement Intervenant Patient

L’ambivalence dans la relation Une exploration à deux de l’ambivalence Inconvénients Avantages Patient 1 Intervenant 3 Non changement Intervenant 4 Patient 2 Changement

L’ambivalence La résistance au changement comme la motivation au changement ne sont pas des traits statiques: Elles sont influencées et peuvent naître de l’interaction interpersonnelle avec les proches et/ou intervenants Par exemple en: Respectant (ou pas) le rythme de la personne Se basant (ou pas) sur ses connaissances et expériences Renforçant (ou pas) ses priorités, objectifs et valeurs

L’ambivalence => La résistance peut être perçue comme un signal de dissonance dans la relation souvent provoquée par le conseiller qui prédit le non-changement

Comportements résistants Argumenter Le patient conteste l’exactitude, l’expertise ou l’intégrité de l’intervenant => Contester / Remettre en cause / Manifester de l’hostilité Interrompre Le patient interrompt l’intervenant de manière défensive => Parler en même temps / Couper la parole Nier Le patient refuse de reconnaître ses problèmes, de coopérer, d’accepter ses responsabilités ou de recevoir des conseils => Accuser / « Oui mais… » / S’excuser / Minimiser / Se faire prier Ignorer Le patient ignore ou ne suit pas l’intervenant => Manquer d’attention/Répondre à côté/Se taire/ Changer de sujet

Eviter les pièges Piège des questions-réponses Piège de la non-neutralité Piège de l’expertise Piège de l’étiquetage Piège de la focalisation prématurée Piège du reproche

Des outils au service de l’esprit Poser des questions ouvertes Refléter plutôt que questionner Résumer et récapituler Valoriser, soutenir la personne

Les questions ouvertes?

Les questions ouvertes Favorisent l’exploration et l’élaboration Permettent aux préoccupations de la personne de ressortir Rencontrent le besoin de la personne d’être écoutée et comprise Les questions ouvertes favorisent la participation active de la personne par des réponses plus longues et lui donnent la possibilité de répondre autre chose que « ce qui est attendu  ». Elles s’opposent aux questions fermées qui provoquent des réponses très courtes et favorisent la passivité.

Pratique question ouverte et fermée Pour chacun des thèmes suivants, formulez une question fermée puis une question ouverte: Vacances Famille Etudes

Pratique question fermée à ouverte Transformer la question fermée en question ouverte Pensez-vous que vous aurez des problèmes pour équilibrer votre diabète? Est-ce que votre santé vous inquiète? Qu’aimeriez-vous faire pour perdre du poids: un régime ou de l’activité physique? Ne pensez-vous pas que cela irait mieux si vous arrêtiez de fumer? Ne serait-il pas important pour vous de donner du sens à votre vie?

Les reflets?

Les reflets Le reflet est une affirmation, assertion renvoyant de façon dirigée son propre discours à l’interlocuteur ≠ question (attention à l’inflection de la voix) Peut refléter le contenu du propos ou le sentiment Permet de refléter l’ambivalence En général, pas de problème si on se trompe, la personne corrigera spontanément, et sans s’être sentie attaquée, puisque vous ne faites que manifester votre désir de mieux la comprendre L’intervenant décide ce qu’il reflète et comment il le fait

Pratique des reflets Pour chacune des affirmations suivantes, s’entraîner à utiliser des reflets: (1) « Ca a été vraiment bien, mais quelque chose doit changer; ça ne peut plus durer comme ça » (2) «  Vous savez, si elle revenait la situation serait beaucoup moins tendue et tout cela n’arriverait pas » (3) « Je ne sais pas pourquoi je continue à faire ça. Je ne pense pas être stupide, je sais que je pourrais en mourir. Je crois que je n’ai juste aucune volonté » (4) « Mes gosses sont vraiment importants pour moi et je ne veux rien faire qui pourrait les blesser » (5) « Les gens qui passent leur temps à me dire quoi faire me rendent malade et m’épuisent. Je me demande d’où ils s’imaginent en avoir le droit » (6) « Ca fait plus d’un an que je n’ai pas fait de test HIV »

Résumer et récapituler = « Gros reflet » Permet de sélectionner et de refléter les éléments motivationnels que vous désirez faire ressortir, de les souligner et d’aider la personne à progresser vers le changement Permet de nommer l’ambivalence Permet à la personne de corriger ou d’ajouter à votre perception de la situation A utiliser fréquemment!

Sans oublier de valoriser Soutenir, encourager, valoriser les éléments motivationnels, les efforts, les ressources Insuffler un optimisme, une croyance face à la capacité de la personne de modifier la situation Par ex.: que la personne soit venue au rendez-vous! Construit la relation Renforce l’élaboration Renforce le sentiment d’efficacité personnelle, l’estime de soi

Pratique : Valoriser la personne J’ai tenu quelques semaine, et puis j’ai craqué à nouveau. J’ai envie de me faire suivre après l’hospitalisation. Mon époux m’a dit d’arrêter de boire sinon il me quitterait. Je mange parce que je suis déprimé. J’ai provoqué un accident grave en roulant pété.

Quelques exemples de valorisation C’est une bonne idée. Vous possédez manifestement de grandes ressources pour faire face à tant de difficultés depuis tout ce temps. Je vois que vous êtes quelqu’un d’actif et de volontaire. J’ai pris plaisir à parler / passer un moment avec vous et à faire un peu plus votre connaissance.

ENTRETIEN MOTIVATIONNEL Pour résumer Explorer l’ambivalence Susciter le discours changement But - Collaboration - Evocation - Autonomie Esprit ENTRETIEN MOTIVATIONNEL Style - Exprimer l’empathie - Développer les divergences - Rouler avec la résistance - Soutenir l’efficacité Principes Questions ouvertes Valorisation Ecoute réflective Résumé Outils

En guise de conclusion L’EM est une approche concrète et pragmatique Son style est doux, respectueux de la personne et invite à l’exploration et à la résolution de l’ambivalence La motivation au changement doit émaner de la personne elle-même et non être imposée de l’extérieur: c’est à la personne aidée, et non à l’aidant, de nommer et de résoudre son ambivalence: C’est la personne, et non pas l’intervenant, qui change son comportement La plupart du temps, il n’y a pas « d’urgence » Importance primordiale d’une relation de confiance empathique

L’Entretien Motivationnel En guise de conclusion L’EM a montré son intérêt et son efficacité dans des situations où ambivalence et motivation sont au cœur du processus de changement Il est compatible et complémentaire à différentes autres approches Il permet d’ajuster son style de communication et d’améliorer son savoir faire. L’Entretien Motivationnel = 20% d’outils & 80% d’esprit

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Références complémentaires Pour le cours: lecture obligatoire - Lécallier, D. & Michaud, P. (2004). L’entretien motivationnel. Une évolution radicale de la relation thérapeutique. Alcoologie et Addictologie, 26 (2), 129-134. Pour aller plus loin Miller, W.R. & Rollnick, S. (2006). L’entretien motivationnel. Aider la personne à engager le changement. InterEditions. Rollnick, S., Miller, W.R. &Butler, C.C. (2009). Pratique de l’entretien motivationnel. Communiquer avec le patient en consultation. InterEditions. Naar-King, S. & Suarez, M. (2011). L’entretien motivationnel avec les adolescents et les jeunes adultes. Paris, InterEditions. AFDEM (Association Francophone de Diffusion de l’Entretien Motivationnel) http://www.entretienmotivationnel.org/