Unexpected death within 72 hours of emergency department visit: were those deaths preventable? Hélène Goulet, Victor Guerand, Benjamin Bloom, Patricia Martel, Philippe Aegerter, Enrique Casalino, Bruno Riou and Yonathan Freund. Critical Care (2015)

Contexte – Intérêt de l’étude Erreurs médicales aux urgences - Difficile à évaluer Incidence décès précoce : 5 à 30 pour consultations. Etudes prospectives récentes : - Taux d’évènements indésirables liés aux soins : 5 à 10% - La moitié serait évitable - Conséquences sévères, 15-30% pronostic vital engagé

Objectif Principal Déterminer le taux de décès évitables chez les patients morts de façon innatendue dans les 72 heures suivant leur admisson aux urgences.

Objectif secondaire Déterminer la cause des décès évitables

Design de l’étude Etude rétrospective Janvier 2007 à Décembre Services d’accueil des Urgences Parisiens Bichat – Ambroise Paré – Saint Antoine – Pitié-Salpêtrière Logiciels de prise en charge des patients identiques

Critères d’inclusion Patients hospitalisés après leur admission aux urgences Décédés de manière inattendue Dans les 72 h après leur arrivée

Critères d’exclusion Patients hospitalisés en réanimation ou soins intensifs Dossiers incomplets Directives anticipées avec limitation thérapeutique

Sélection des patients Hospitalisés hors réanimation/USI et Décès précoce Objectif : 100/centre Décès inattendus Objectif 50 analyses Décès à cause d’une erreur médicale

Critère de jugement principal Décès évitable Résultant d’une erreur médicale Définie par : - Une action planifiée qui n’a pas été réalisée comme prévu ET/OU - L’utilisation d’une mauvaise stratégie médicale

Analyse du critère de jugement Le caractère évitable évalué par 2 experts indépendants Échelle de 1 à 5 : 1. Totalement inévitable 2. Inévitable 3. Uncertain 4. Evitable 5. Totalement évitable Inévitable Evitable

Critères secondaires Différents processus analysés Défaut lié au lieu: accueil des urgences service des urgences service médical service chirurgical Défaut de stratégie : tests diagnostiques interprétation traitement appropriés chronologie surveillance Délai de prise en charge : Prescription examens Prescription/administration attente

Outil d’analyse Le coefficient kappa de Cohen Outil de mesure de l’accord inter-juges sur des caractères qualitatifs Interpétation avec coefficient kappa k

Flow chart

Résultats  passages  hospitalisations  décès < 72h  555 dossiers récupérés

Population 47 patients évalués sur critère de jugement principal Age moyen 79 ans (DS 14) 51% hommes 51 % décès évitables : 24 patients

Décès inattendus kappa score de 0.81 (95% CI 0.72 to 0.90)

Critère de jugement PRINCIPAL kappa score of 0.87 (95% CI 0.7 to 1.0)

Résultats Dysfonctionnements les plus fréquents : - Choix du traitement : 22 patients (47%) : Défaut de remplissage (100%) avec sepsis sévère (19%) - Test diagnostiques non demandés : 18 patients (38 % ) - Mauvais choix du service d’aval : 12 patients ( 47 %) - Erreur de triage: 11 patients : (45 %)

Résultats Parmi les 24 patients dont le décès était évitable : - 54 erreurs - Délai d’initiation du traitement du sepsis sévère : 9 patients (38%) - Triage inférieur ou délai de reconnaissance de la gravité : 16% - Autres professionnels impliqués dans les erreurs :  Orthopédiste / Réanimateur / IAO

Discussion 50%, IC[37 – 65] des décès précoces innatendus chez les patients admis aux urgences, étaient évitables.

Discussion Incidence des décès précoces inattendus : - Dans notre étude : 85 pour Etudes antérieures : 15 à 30 pour  Différence : - Etudes s’intéresssaient aux patients sortis des urgences - Patients hospitalisés => plus graves

Discussion Taux de décès évitables : - Comparables dans la littérature (50-60%, une étude)  Erreurs médicales fréquentes Types d’erreurs fréquentes : - Erreur du choix des tests diagnostiques - Erreur du choix de thérapeutique  Identifiées grâce à une liste d’étapes précises sur le passage des patients aux urgences

Discussion Dysfonctionnements spécifiques mis en avant : - L’absence de reconnaissance de l’état de sépticémie sévère  Retard à l’administration des antibiotiques  Absence de remplissage  Jamais identifié avant  Etudes antérieures à la Surviving Sepsis Campaign

Que faire ? Echelle individuelle :  Amélioration de la formation médicale continue  Enseignement par simulation pour mise en condition Echelle collective :  Protocoles de traitement standardisés  Checklist  Revues de morbi-mortalités

Limites Biais de séléction avec les patients non inclus : - “sortis des urgences” - transférés en soins intensifs ou réanimation - transférés dans un autre hôpital hors des 4 centres Biais de mesure: - Experts non en aveugle sur le critère de jugement principal - Relation démontrée entre devenir du patient et analyse de l’expert - En faveur d’un taux d’erreur plus élevé dans cette étude

Limites Étude rétrospective Taille de l’échantillon Critère de jugement principal  Définition variable  Subjectif

Conclusion 1. Décès précoces aux urgences fréquents 2. La moitié pourrait être évitée 3. La méconnaissance du sepsis fait parti des dysfonctionnements à améliorer

MERCI de votre attention