ACCOUCHEMENTS INOPINES G.DUCARME Service de Gynécologie Obstétrique et Médecine de la Reproduction, CHU Jean Verdier, AP-HP, BONDY

Conduite à tenir devant un accouchement inopiné à domicile au moment de l’appel apprécier l’imminence de l’accouchement parité terme durée du travail durée des contractions intervalle entre les contractions (toutes les 5 à 10 minutes) perte des eaux

Conduite à tenir devant un accouchement inopiné à domicile à l’arrivée sur place la patiente est-elle encore transportable avant l’accouchement ou devra-t-on faire l’accouchement au domicile ?

Apprécier l’imminence de l’accouchement à l’arrivée sur place terme durée du travail durée des contractions intervalle entre les contractions (toutes les 5 à 10 minutes) perte des eaux toucher vaginal hauteur de la présentation non engagée (vagin vide) engagée (tête dans le vagin) sur le périnée (visible à l’écartement des lèvres)

Durée du travail en fonction de la parité et de la dilatation I pare II pare multipare 5 cm 4 h 3 h 1 h 30 7 cm 2 h 1 h 0 h 30 9 cm 1 h 0 h30 qq min

En faveur d’une semi-urgence pas d’envie de pousser présentation haute, non engagée dans le vagin relief cervical bien perçu et dilatation < 7 cm organiser le transport à la maternité

La patiente est transportable Si CU ou utérus tonique: tocolyse ? Salbumol® ; IVPSE , 5 amp+25 ml sérum physiologique, seringue 50 ml.De 1 à 4 ml/heure Adalate®(si CI au salbumol®); 10mg 2 capsules per os Si < 34 SA: maturation pulmonaire Célestene chronodose®; 12 mg (2 amp) IM Si  infectieux+/- RPM: antibiothérapie Pipérilline®,Erythrocine®,Clamoxyl®

En faveur d’un accouchement imminent envie de pousser présentation engagée, dans le vagin ou sur le périnée présentation non engagée mais: dilatation complète ou avancée (>7cm), surtout si multipare organiser l’accouchement sur place

la patiente n’est pas transportable: Accouchement à Domicile préciser la dilatation la présentation la poche des eaux préparer l’accouchement éloigner toutes les personnes inutiles le matériel, l’installation préparer l’accueil du nouveau-né prévenir l’hypothermie +++ aspiration, puis ventilation (si nécessaire) score d’Apgar

Physiologie de l’accouchement normal 3 éléments mobile fœtal filière pelvienne moteur utérin 3 phases dilatation expulsion délivrance

III. La surveillance de la mère

IV. La surveillance de l ’enfant

Quand faire un épisiotomie ? si périnée hypertonique gênant dégagement ou début de déchirure périnéale épisiotomie médiolatérale pendant un effort expulsif section franche de 3 à 4 cm aux ciseaux ou au bistouri en protégeant le fœtus

Présentation du siège du calme ! deux particularités: ne pas toucher le fœtus : l’idéal est de ne rien faire ! épisiotomie systématique.

Accouchement normal du siège mettre un coussinet sous le périnée efforts expulsifs quand le siège est sur le périnée épisiotomie quand le siège apparaît à la vulve ne rien faire d’autre et ne pas toucher ! le fœtus se dégage progressivement sous l’influence des contractions et des efforts expulsifs.

Rétention tête dernière rechercher une rétraction du col : en sa présence, inciser le col sur la ligne médiane un aide exerce une pression abdominale sus-pubienne l’opérateur réalise la manœuvre de Bracht Le fœtus est saisi et relevé progressivement vers le haut comme pour le poser sur le ventre maternel La face apparaît progressivement à la vulve.

Après l’accouchement, la délivrance Risque d’hémorragie, parfois gravissime Surveiller pouls, TA, état général, écoulement vulvaire Prévention: Délivrance dirigée: injection IVD de Syntocinon® (5 UI) au dégagement de l’épaule antérieure Surveiller le décollement du placenta par la manœuvre de mobilisation de l’utérus vers le haut

L’Hémorragie de la Délivrance

La délivrance normale 10 à 30 minutes après l’accouchement Reprise des CU avec émission de sang Lorsque le placenta est décollé, une main empaume le fond utérin, l’abaisse fermement dans l’axe du vagin Le placenta apparaît progressivement à la vulve Injection IVD de Syntocinon® (5 UI=1A) s’assurer que l’utérus est rétracté, dur, tonique. garder le placenta

Cytotec 5cps en intra-rectal Nalador 1A sur 1h puis 1A sur 4h

Merci de votre attention