Cirrhose et complications (item 228) Abrégé Masson HGE (CDU-HGE)

Définition 15 000 Dc / an Anatomopathologique Fibrose mutilante Nodules de régénération Conséquences : Hypertension portale Insuffisance hépatique Carcinome hépatocellulaire

Biopsie Hépatique : score METAVIR F1 F 2 F3 F4

Diagnostic positif Circonstances de découverte Cirrhose compensée Cirrhose décompensée : complications

Eléments cliniques du diagnostic Signes d’HTP Signes : splénomégalie, VO, Circulation veineuse collatérale abdominale etc… Complications  Hémorragie digestive par rupture VO Ascite Encéphalopathie

Eléments cliniques du diagnostic Signes d’IHC Ictère Encéphalopathie Autres : angiomes stellaires, érythrose palmaire, hippocratisme digital, ongles blancs, hypogonadisme, syndrome d’hypercinésie circulatoire (tachycardie) Aspect du foie : bord < tranchant

Eléments biologiques du diagnostic 4 syndromes biologiques hépatiques Cytolyse : ASAT, ALAT Cholestase : GGT, Phosphatase alcaline Inflammation : gglobuline, bloc bg Insuffisance hépatocellulaire : TP, bilirubine, albumine HTP : signes d’hypersplénisme (bi ou tricytopénie)

Eléments para-cliniques Imagerie : Echographie (aspect bosselé), Scanner, IRM : circulation veineuse collatérale Gastroscopie : signes d’hypertension portale Ponction biopsie hépatique fibrose Activité nécrotico-inflammatoire Stéatose, cholestase

Diagnostic étiologique Alcool (50-75 % cas) Interrogatoire du malade, famille, médecin traitant, quantifier en g/j ou verres/j Signes cliniques : varicosité des pommettes, hypertrophie des parotides, NORB, angiomes stellaires, érythrose palmaire, ongles blancs, maladie de Dupuytren, polynévrite Biologie : alcoolémie, alcoolurie, macrocytose, AST/ALT > 1, GGT, CDT PBH : Stéatose, Corps hyalin de Mallory, hépatite alcoolique TRT : Corticoïdes (hépatite OH grave) (Score de Maddrey > 32)

Etiologies Virales Autres B et C Hémochromatose Hépatite auto-immune CBP Médicaments Wilson Déficit alpha 1 antitrypsine Idiopathique (Obésité+++, IMC)

Pronostic Score MELD : créatinémie, INR, Bilirubinémie Score de Child Pugh Ascite encéphalopathie Bilirubine (35-50 mmol/l) albumine (28-35 g/l) TP (40-50 %) Score MELD : créatinémie, INR, Bilirubinémie Carcinome hépatocellulaire : Echographie, AFP tous les 6 mois

TRT de la cirrhose Pas de TRT de la cirrhose Prévention des VO : B bloquant non CS +++ TRT de la cause : alcool : sevrage ++++

Varices oesophagiennes

HÉMORRAGIE PAR RUPTURE VO Circonstances de découverte Hématémèse, rectorragie, mélaena (TR), Anémie ferriprive Apprécier la gravité Rechercher signes de choc

HÉMORRAGIE PAR RUPTURE VO Mettre en place les premiers éléments de surveillance et de réanimation 4 tuyaux (fonction de l’état clinique) double voie veineuse sonde urinaire sonde gastrique intubation (coma hépatique) Remplissage macromolécules en attendant transfusion isogroupe isoRh Médicaments vasoactifs (terlipressine, somatostine)

HÉMORRAGIE PAR RUPTURE VO Bilan : Groupe sanguin, RAI, Constantes usuelles, bilan hépatique Surveillance : scope cardiaque, saturation, pouls, TA, température , diurèse, conscience

HÉMORRAGIE PAR RUPTURE VO Quand le malade est stabilisé : Gastroscopie lavage de l’estomac, Erythromycine VO : saignement actif, signes rouge ou clou plaquettaire Médicaments vasoactifs (somatostatine, terlipressine) Sclérose ou ligature VO, TIPS en cas d’échec du contrôle Autres TRT Antibiothérapie prophylactique : Quinolone +++ Prévention de l’encéphalopathie : Lactulose Traitement de l’ascite Prévention du sevrage alcoolique Prévention du Gayet Wernicke : Vit B1

Varices oesophagiennes

HÉMORRAGIE PAR RUPTURE VO A distance Eradication des VO Sevrage de l’alcool Dépistage du CHC

ASCITE Physiopathologie Vasodilatation splanchnique Hypovolémie relative Rétention hydrosodée Diminution filtration glomérulaire Insuffisance rénale : Syndrome hépatorénal

Ascite Diagnostic Ponction exploratrice Positif Gradient albumine sang – ascite > 11g/l PNN > 250/mm3 = ILA Culture Cellules atypiques Triglycérides (ascite chyleuse)

Ascite TRT Prise en charge des autres complications de la cirrhose +++ régime désodé (2-3 g NaCl) Aldactone ± Furosémide Surveillance : poids (500 g/j), iono sang, urée et créatinémie Prise en charge des autres complications de la cirrhose +++

Ascite - complications Infection du liquide d’ascite Ponction ascite : bandelette urinaire (diagnostic minute), 250 PNN/mm3 TRT : C3G pendant 5 jours Pronostic +++, transplantation hépatique à discuter Prophylaxie : Ciflox 750 mg /sem ou Noroxine 400 mg 2 fois/jour

Ascite - complications Ascite réfractaire Résistante : Aldactone 400 mg/j et lasilix 160 mg/j Intolérance aux diurétiques Paracentèse : albumine : 7g/l ascite TIPS à discuter Transplantation hépatique à discuter

Ascite - complications Syndrome hépato rénal Insuffisance rénale fonctionnelle (malgré remplissage) Type 1 et 2 Vasoconstricteurs Transplantation hépatique à discuter

Encéphalopathie hépatique Diagnostic positif Clinique : Triade (astérexis, syndrome extra-pyramidal, foetor hepaticus) Gravité Stade I : inversion du rythme nycthéméral Stade II : Troubles de la conscience Stade III : Coma EEG : Ralentissement de l’activité électrique Ammoniémie veineuse et artérielle

Diagnostic de la cause Infections +++ ILA Diurétiques Tranquillisants Hémorragie digestive (TR) Troubles ioniques HAA Insuffisance hépatique grave

Encéphalopathie TRT Lactulose TRT des autres complications

Autres complications de la cirrhose Insuffisance gonadique Troubles cardiorespiratoires Hypoxie (effet shunt) HTAP (CI transplantation hépatique) Carcinome hépatocellulaire +++