L’administration en mode autocontrôlé augmente-t-elle l’efficience de l’analgésie péridurale pour le travail obstétrical? Marie-Pierre Bonnet, Laure Kpéa, Béatrice Blondel, Camille Le Ray INSERM U1153, Equipe EPOPé Equipe de recherche en Epidémiologie obstétricale, périnatale et pédiatrique Service d’Anesthésie-Réanimation Service d’Obstétrique Maternité Port Royal, Hôpital Cochin

PCEA: Patient Controlled Epidural Analgesia Bénéfices démontrés par rapport à l’administration continue:  Diminution d’un tiers de la dose d’anesthésique local  Diminution de la survenue de bloc moteur de 20%  Diminution de 25% des interventions pour défaut d'analgésie M van der Vyver et al. BJA 2002 Technique de référence pour l’analgésie péridurale obstétricale Mais:  Compréhension et communication nécessaires  Résultats controversés concernant la satisfaction maternelle  Pas d’étude en population Intérêt de l’étude de l’efficience: performances en termes d’efficacité analgésique et de satisfaction

Objectif Décrire et analyser en population les facteurs associés à l’efficience de l’analgésie péridurale au cours du travail obstétrical, en particulier l’utilisation du mode PCEA par rapport à l’analgésie péridurale sans PCEA.

Méthode Etude de cohorte en population Population source: Enquête Nationale Périnatale de 2010 (n=14681 femmes) Population d’étude: Femmes ayant accouché avec une péridurale Efficience de la péridurale selon les parturientes regroupée en 2 classes (très/assez vs peu/pas) Facteurs étudiés: -caractéristiques de la prise en charge de l’analgésie péridurale -caractéristiques maternelles, de la grossesse, du travail de l’accouchement -caractéristiques organisationnelles Analyses univariées puis multivariées multiniveaux (effet centre): comparaison de péridurale efficiente à non efficiente

Population d’étude « efficience » n=9937 Population d’étude « efficience » n=9937 Population ENP 2010 n=14681 femmes Population ENP 2010 n=14681 femmes Toutes les femmes accouchant avec une péridurale n=10346 Données manquantes « efficience » n=626 Réponses inexploitables n=12 Données manquantes « efficience » n=626 Réponses inexploitables n=12 César prog n=167 IMG n=48 MFIU n=51 César prog n=167 IMG n=48 MFIU n=51 Données manquantes n=131 rachi n=1663 AG n=122 pas d’analgésie n=2282 Autre analgésie n=237 Données manquantes n=131 rachi n=1663 AG n=122 pas d’analgésie n=2282 Autre analgésie n=237 Péridurale efficiente n= 8337 (89,3%) Péridurale efficiente n= 8337 (89,3%) Péridurale non efficiente n=1000 (10,7%) Péridurale non efficiente n=1000 (10,7%)

Facteurs non associés à l’efficience de l’analgésie péridurale, analyse univariée Caractéristiques de la prise en charge de l’analgésie péridurale: –Présence permanente d’une anesthésiste, disponibilité de la PCEA, protocole d’analgésie, déambulation Caractéristiques des femmes: –Age, nationalité, maitrise de la langue française, souhait de la péridurale Caractéristiques de la grossesse –gémellité, utérus cicatriciel Caractéristiques de l’accouchement: –âge gestationnel, présentation, début de travail, déchirure Caractéristiques de la maternité: –type, taille

Facteurs associés à l’efficience de la péridurale Analyse univariée analyse multivariée multiniveaux Péridurale efficiente (%) p Péridurale efficiente ORa (IC 95%) PCEA0,006 Non88,7%1 Oui90,6%1,1 (1,1-1,5) IMC avant grossesse (kg/m 2) <18,591,0%0,00011,1 (0,8-1,4) 18,5-24,990,0% ,1%0,9 (0,7-1,0) >=3085,4%0,7 (0,5-0,9) Parité Primipare91,4%<0,00011 Multipare87,1%0,7 (0,6-0,8) Niveau études 0 a college88,2%0,00051 bep lycee87,9%0,9 (0,8-1,1) bac+1 à 489,7%1,0 (0,8-1,2) bac+5 et plus92,2%1,2 (0,9-1,5)

Analyse univariée analyse multivariée multiniveaux Péridurale efficiente (%) p Péridurale efficiente ORa (IC 95%) PCEA0,006 Non88,7%1 Oui90,6%1,3 (1,1-1,5) IMC avant grossesse (kg/m 2) <18,591,0%0,00011,1 (0,8-1,4) 18,5-24,990,0% ,1%0,9 (0,7-1,0) >=3085,4%0,7 (0,5-0,9) Parité Primipare91,4%<0,00011 Multipare87,1%0,7 (0,6-0,8) Niveau études 0 a college88,2%0,00051 bep lycee87,9%0,9 (0,8-1,1) bac+1 à 489,7%1,0 (0,8-1,2) bac+5 et plus92,2%1,2 (0,9-1,5) Facteurs associés à l’efficience de la péridurale

Analyse univariée analyse multivariée multiniveaux Péridurale efficiente (%) p Péridurale efficiente ORa (IC 95%) PCEA0,006 Non88,7%1 Oui90,6%1,3 (1,1-1,5) IMC avant grossesse (kg/m 2) <18,591,0%0,00011,1 (0,8-1,4) 18,5-24,990,0% ,1%0,9 (0,7-1,0) >=3085,4%0,7 (0,5-0,9) Parité Primipare91,4%<0,00011 Multipare87,1%0,7 (0,6-0,8) Niveau études 0 a college88,2%0,00051 bep lycee87,9%0,9 (0,8-1,1) bac+1 à 489,7%1,0 (0,8-1,2) bac+5 et plus92,2%1,2 (0,9-1,5) Facteurs associés à l’efficience de la péridurale

Analyse univariée analyse multivariée multiniveaux Péridurale efficiente (%) p Péridurale efficiente ORa (IC 95%) Préparation à l'accouchement<0,0001 non87,2%1 oui91,1%1,1 (1,0-1,3) Mode d’accouchement0,003 voie basse spontanée88,8%1,0 (0,8-1,1) voie basse instrumentale/césarienne 90,8%1 Épisiotomie<0,0001 non88,6%1 oui91,3%1,0 (0,9-1,2) Statut0,0005 CHU89,6%0,8 (0,6-1,0) CHR/CH/PSPH88,2%0,7 (0,6-0,9) Privé91,1%1 0,38 Facteurs associés à l’efficience de la péridurale

Analyse univariée analyse multivariée multiniveaux Péridurale efficiente (%) p Péridurale efficiente ORa (IC 95%) Préparation à l'accouchement<0,0001 non87,2%1 oui91,1%1,1 (1,0-1,3) Mode d’accouchement0,003 voie basse spontanée88,8%1,0 (0,8-1,1) voie basse instrumentale/césarienne 90,8%1 Épisiotomie<0,0001 non88,6%1 oui91,3%1,0 (0,9-1,2) Statut0,0005 CHU89,6%0,8 (0,6-1,0) CHR/CH/PSPH88,2%0,7 (0,6-0,9) Privé91,1%1 Variance0,38 Facteurs associés à l’efficience de la péridurale

Conclusion Cette étude en population montre que le mode PCEA est associé à une meilleure efficience de l’analgésie péridurale. Chez les parturientes qui accouchent avec une péridurale, une meilleure efficience de l’analgésie est également associée à la primiparité et à un IMC<30 kg/m 2. Les caractéristiques maternelles sociales ne sont pas associées à une meilleure efficience de l’analgésie péridurale, ni celles concernant la grossesse, l’accouchement ou la maternité. La variabilité liée au centre était faible et non expliquée par les caractéristiques maternelles et des maternités incluses dans les modèles.