Les fistules entéro cutanée sur maladie diverticulaire à propos d’un cas et revue de littérature. A. NOURI, M BOUALI, FZ BENSARDI, K. ELHATTABI R. LEFRIYEKH, A. KHAIZ, A. FADIL. URGENCES CHIRURGICALES VISCÉRALES CHU IBNO ROCHD CASABALANCA CONGRÈS NATIONAL DE CHIRURGIE

Introduction La diverticulose colique atteint environ 5% de la population générale et 65% de la population âgée de plus de 65 ans. L'inflammation secondaire d'un diverticule survient chez environ 10 à 35% de ces patients, et cette fréquence augmente avec l'âge. La diverticulite sigmoïdienne est une cause fréquente de douleur abdominale aiguë fébrile et tout particulièrement chez la personne âgée. Le diagnostic clinique et l'évaluation de la gravité sont tous deux difficiles. La symptomatologie classique associant douleur aiguë de la fosse iliaque gauche, la fièvre et hyperleucocytose peut être due à d'autres causes, de sorte que le taux de faux diagnostics cliniques atteint au mieux environ 34% et au pire 67% [1]. CONGRÈS NATIONAL DE CHIRURGIE Objectifs Nous rapportons cette observation pour présenter les aspects diagnostics et la prise en charge des complications de la maladie diverticulaire.

Matériel et méthodes (ou observation) CONGRÈS NATIONAL DE CHIRURGIE Mme F Z âgée de 51 ans diabétique type 2 malsuivie présente depuis 20 jours des douleurs de la fausse iliaque gauche avec constipation, sans hémorragie digestive extériorisée, sans autre trouble de transit sans fécalurie le tout évoluant dans un contexte fébrile et altération de l’état général p était sans particularité. L’examen patiente consciente en mauvais état général, TA:7/4.FC:140bpm/min, FR:32cc/min T:39.9°. l’inspection trouve un aspect de nécrose de la paroi antérieur de l abdomen, fistule entéro cutanée et à la palpation une contracture (fig1). TDMabdomino pelvienne: aspect de diverticulite avec fistule entéro cutanée (fig2). Devant ce tabeau radio clinique on a opté pour la chirurgie comme traitement.nous avons procédé en une toilette péritonéale au sérum salé, une colostomie proche amont de protection, une nécrosectomie de la paroi antérieur et un drainage large. Les suites post op était sans particularité.

Résultats CONGRÈS NATIONAL DE CHIRURGIE La prise en charge de la diverticulite sigmoïdienne a fait l’objet de recommandations pour la pratique clinique en 2007 et dans le cas particulier des diverticulites compliquées de péritonite (stade III et IV de Hinchey), si la chirurgie est recommandée, les modalités du traitement chirurgical restent controversées [1]. A côté de la classique résection par laparotomie, pour laquelle, la morbidité de la résection anastomose semble moins importante que l’intervention de Hartmann [2], des études propectives multicentriques de résection colique par laparoscopie dans le cadre de diverticulose, avec dans ces séries des sous-groupes de patients qui présentaient une diverticulite compliquée de péritonite, ont montré la faisabilité de la résection laparoscopique en 1 temps dans péritonites Hinchey III mais au prix d’une durée opératoire augmentée, et d’un taux de conversion élevé [3,4]. C’est dans ce double contexte, à la fois de morbidité élevée de la résection par laparotomie et en particulier la morbidité pariétale et d’autre part de difficulté technique de la resection laparoscopique en 1 temps difficilement compatible avec une chirurgie en urgence, qui ont amené certaines équipes à proposer comme alternative une approche laparoscopique en 2 temps dans le traitement des péritonites d’origine diverticulaire (5.6). ]. Cette technique consiste à réaliser dans un premier temps et par laparoscopie, un lavage abondant de la cavité abdominale avec drainage, sous couvert d’une antibiothérapie IV pour proposer dans un second temps (à 3 mois). La résection sigmoïdienne par laparoscopie. Dans une étude cas témoins, nous avons montré que cette approche laparoscopique était associée à une morbidité plus faible, à une réduction de la durée d’hospitalisation par rapport à la résection anastomose protégée par laparotomie et permettait d’éviter une stomie dans la majorité des cas [5]

Conclusions CONGRÈS NATIONAL DE CHIRURGIE Même si la fréquence de la maladie diverticulaire est faible, il faut y penser devant un tableau de douleurs de la fausse iliaque gauche avec ou sans fiévre à fin de guetter les complication qui peuvent être fatale. L’échographie et la TDM peuventt faire le diagnostic devant ce tableau clinique. Le traitement chirurgicale est le seul traitement de la divertuculite compliquée de péritonite permettant de diminuer la mortalité de cette pathologie qui peut passer inaperçue. la chirugie avec résection n’est pas indiquée en cas de péritonite.