A PROPOS D’UNE TUMEUR RETRO-RECTAL E.M.Aboulfeth, M.Tarchouli, M.I. Ratbi, M. Bouzroud, M.S. Belhamidi, H.Baba, A. Mounaim, A. Ait Ali, K. Sair. Service de chirurgie viscérale I, Hôpital Militaire d’instruction Mohammed V, Rabat

INTRODUCTION Les tumeurs rétro-rectales de l’adultes sont très rares et représentent une situation peu connue. Étant surtout congénitale, ils se développent dans l'espace rétro- rectal et vont de kystes bénins à des masses malignes complexes. ces lésions sont souvent mal diagnostiqués et peuvent passer inaperçues et peuvent atteindre une grande taille et ainsi envahir les structures vasculaires et neurologiques environnantes rendant leur gestion difficile et compliquée. La résection chirurgicale est la meilleure option thérapeutique mais peut être difficile, en particulier dans la détermination de l approche la plus appropriée. Figure 1: TDM en coupe axiale montrant une tumeur bien limitée comprimant la vessie et le rectum

OBSERVATION Il s’agit d'un homme de 45 ans, opéré il y a 10 ans pour fistule anale et qui s’est présenté avec des douleurs pelviennes chroniques accompagnées de difficulté à déféquer et de dysurie. L’examen physique a révélé une masse de 4-5 cm, molle et indolore dans la zone périnéale gauche mobile avec un bord inférieur étendu jusqu’à la ligne pectinée, sa limite supérieure n'a pas été perçue, sans signes inflammatoires, ni trajets fistuleux. L'échographie abdominale a objecté une masse pelvienne solide hypo-échogène hétérogène à contours réguliers mais ces rapports n’étaient pas clairs. Sur la tomodensitométrie ainsi que L’Imagerie par résonance magnétique pelvienne, la lésion est apparue comme une grande masse hétérogène mesurant environ 7 cm de diamètre, développée dans l'espace latéro- rectale provoquant le déplacement et la compression du rectum et de la vessie, sans signe d'invasion vésicale ou de communication évidente avec la lumière du rectum. Les tests sanguins de routine et les marqueurs tumoraux sériques étaient normaux. Figure 2:IRM T2 en coupe sagittale montrant Une énorme masse pelvienne

DISCUSSION L’exérèse chirurgicale complète avec des marges de résection claires reste la pierre angulaire de la prise en charge chirurgicale des tumeurs rétro-rectal, même asymptomatiques et apparemment bénigne. la possibilité de malignité et le risque de dystocie éventuellement chez les femmes en âge de procréer, de la dégénérescence dans tératomes ou d'infection dans les tumeurs kystiques ont été rapportés d’où la nécessité de l’ablation opératoire. le choix de la voix d’abord, basé sur l'imagerie préopératoire, dépend de la taille, l'emplacement et des rapports de la tumeur avec les structures adjacentes. Une considération importante est la probabilité de maladie maligne, qui impose une chirurgie plus agressive Figure 3: vue opératoire le patient a bénéficié d'une exérèse chirurgicale sans recours a une biopsie préopératoire ; Nous avons choisi une approche périnéale sous Rachi anesthésie, en position de lithotomie et grâce à une incision verticale de la peau para-anale d'environ 10 cm centrée sur la lésion, nous avons découvert une tumeur molle, étendue profondément dans la fosse ischio-rectal et intimement adhérente à la face postérieure du rectum et du releveur de l'anus, mais avec une ligne de clivage rendant facile sa dissection. L'examen anatomopathologique de la pièce de résection a révélé une masse encapsulée mesure 82 × 70 × 60 mm. Au microscope, il s’agissait d’ un léiomyosarcome de bas grade, les marges de résection étaient saines. Aucun traitement adjuvant n’a été décidé. Il n’y a actuellement aucune preuve de récidive ou de métastase en 4 ans de suivi.

CONCLUSION Une approche opératoire appropriée est la clé de la prise en charge chirurgicale réussie. Même de grosses tumeurs rétro-rectale peuvent être excisées avec succès par voie périnéale particulièrement chez des patients soigneusement sélectionnés, mais nécessite une connaissance approfondie de l'anatomie pelvienne et une expertise en chirurgie pelvienne Figure 4: pièce opératoire après exérèse complète