HERNIE DIAPHRAGMATIQUE DE BOCHDALEK H.Benzaoui – A.Bahous- A.Zelmat –MA.Hamidi- H.Cheheb T.Guendouzi - L.Belhandouz Service de chirurgie digestive et laparoscopique CHU Dr Hassani Abdelkader- Sidi Bel abbès Algérie benzaoui1951@yahoo.fr PROBLÉMATIQUE -La hernie congénitale de Bochdalek découverte chez l’adulte est rare. Elle est la traduction des formes passées inaperçues en période néo natale et dont l’évolution clinque est pauci symptomatique voire asymptomatique. -Sa prise en charge soulève des difficultés d’ordre diagnostic, thérapeutique et pronostic. Free Powerpoint Templates

OBSERVATION --Mme O.Z âgée de 43 ans en bon état général et sans antécédent pathologique consultait pour des douleurs modérées de la base thoracique gauche et une dyspnée lors des décubitus. Le bilan radiologique découvrait une image en arceau, de clarté digestive, dans l’hémi thorax gauche sur le cliché thoracique complété secondairement par une tomodensimétrie (TAP) qui avait décrit .une volumineuse hernie diaphragmatique à contenu colique, épiploïque et gastrique (estomac en mal rotation) .un défect de 62,5 mm de diamètre .et un petit collapsus du parenchyme pulmonaire en regard de la mal rotation gastrique .sans pleurésie et sans épanchement péricardique associé

TRAITEMENT - Le traitement chirurgical a été décidé après bilan pré anesthésique dont l’EFR retrouvait un syndrome obstructif modéré L’intervention était menée sous A/G par laparotomie médiane sus ombilicale .l’exploration avait confirmé : -l’ascension du colon transverse, du grand tablier épiploïque, de la rate et de l’estomac (en mal rotation) dans la cavité thoracique ipso latérale -la présence d’un défect diaphragmatique en position postérolatérale dont les dimensions approximatives étaient de 80 mm x 7O mm. A noter que le muscle diaphragmatique était hypoplasique .les gestes pratiqués : -réintégration des viscères herniés dans la cavité abdominale -résection et double ligature du sac herniaire -fermeture du défect par du fil de merseture non résorbable dans un plan transversal -mise en place d’une prothèse de renforcement pariétal « biface » qui avait recouvert largement le plan de suture au fil -la plèvre n’a pas été ouverte -simple drainage déclive placé dans la région sous hépatique et fermeture anatomique de la paroi abdominale Les suites opératoires étaient simples en dehors d’une légère dyspnée à J5 qui s’était résolue spontanément. Le bilan radiologique de contrôle (Rx thorax, TOGD et TDM thoraco abdomino pelvienne) était sans particularité. Le contrôle clinique et morphologique à 01 an est satisfaisant.

DISCUSSION 1-L’incidence des hernies diaphragmatiques congénitales est rare 1,7 à 5,7 pour 10.000 naissances. La hernie de Bochdalek a été décrite en 1848 et serait de 1 pour 2.000 naissances et se situe à gauche dans 80%-90% des cas. Elle serait plus fréquente chez la femme 3-Le pronostic est incertain car les complications aigues (étranglements, nécrose d’organes, syndrome obstructif, ulcères, syndrome du compartiment abdominal) sont fréquentes (50%) et nécessitent un traitement chirurgical préventif 2-Les problèmes diagnostic 4-Les controverses thérapeutiques -les difficultés du diagnostic clinique : vu sa rareté à l’âge adulte on n ‘y pense pas toujours , son expression clinique est aspécifique ou pauci symptomatique dont le risque est de poser de faux diagnostics voire d’indiquer des traitements inappropriés. La recherche des malformations associées (12%) telles que les mal rotations, le mésentère commun ou les malformations cardiophréniques et respiratoires (12%) doit être systématique -les voies d’ abord .soit ouvertes soit mini invasives (isolées ou assistées) .abdominales ou thoraciques ou combinées -l’exploration .viscères herniés dans le thorax : le colon (63%), l’épiploon (39%), l’estomac (40%), la rate et le rein -les procédures .La réduction des viscères abdominaux suivie ou non de la résection du sac herniaire (si il existe) -l’évaluation de la hernie et de ses complications est basée sur la TDM thoraco abdominale avec injection de produit de contraste, elle décrit les organes herniés et leur état et elle précise la caractérisation du défect (localisation et taille) .la fermeture du foramen persistant renforcée ou non par un treillis non résorbable .le drainage thoracique est il systématique .éviter l’apparition du syndrome du compartiment abdominal

CONCLUSION RÉFÉRENCES - La prise en charge de la hernie de Bochdalek implique une chirurgie préventive avant l’apparition des complications aigues pourvoyeuses de morbidité élevée voire de mortalité. La tendance actuelle est en faveur des abords mini invasifs en raison de leur faisabilité, du confort post opératoire et du court séjour hospitalier. RÉFÉRENCES Betremieux P, Dabadie A, Chapuis M, Pladys P, Treguier C, Fremond B, et al. Late presenting Bochdalek hernia containing colon: misdiagnosis risk. Eur J Pediatr Surg. 1995 Apr;5(2):113–5.  Schumacher L, Gilbert S. Congenital diaphragmatic hernia in the adult. Thorac Surg Clin 2009 ; 19 : 469-72 Ruer V, Champault G. Les hernies Diaphragmatiques. J Chir 2007 ; 144(HS5) : 23-6 Bonnet JP, Louis D. Volvulus intrathoracique de la rate révélatrice d’une hernie diaphragmatique postérolatérale gauche. Arch Pediatr. 1996 Jul;3(7):701–4. Draaisma WA, Goozen HG, Tournoij E, BroedersI. Controversies in paraesophageal hernia repair. Surg Endosc 2005 ; 19 : 1300-8