Organisation des soins et réformes hospitalières Isabelle Montet AG Lille septembre 2008

Les réformes LOI DE REFORME HOSPITALIERE DU 31 DECEMBRE 1970 Création du service public hospitalier (centralisation des pouvoirs Etat) carte sanitaire (contrôle des autorisations) LOI DU 19 JANVIER 1983 portant diverses mesures relatives à la sécurité sociale Dotation Globale se substitue au prix de journée (sauf privé): encadrer les recettes Expérimentation du PMSI CIRCULAIRE DU 24 JUILLET 1989 Généralisation du PMSI (ES > 100 lits) Création des DIM LOI PORTANT REFORME HOSPITALIERE DU 31 JUILLET 1991 Planification hospitalière renforcée: création du SROS Projet d’établissement (volet « qualitatif » ) AG Lille septembre 2008

ORDONNANCES DU 24 AVRIL 1996 (PLAN JUPPÉ) Réorganisation de la sécurité sociale, maîtrise médicalisée des dépenses de santé, réforme de l’hospitalisation publique privée Qualité et sécurité des soins (sang contaminé 1991) Création des ARH, COM entre ARH et ES Création de l’ONDAM fixé par la LFSS PMSI Création ANAES, procédure d’Accréditation des établissements LOI DU 27 JUILLET 1999 PORTANT CREATION DE LA CMU Expérimentation 1er janvier 2000 établissements de santé, publics et privés, tarification à la pathologie PLAN HOPITAL 2007 novembre 2002, plan quinquennal Réforme de la planification sanitaire, réforme de la tarification, nouvelle gouvernance des hôpitaux publics LOI RELATIVE ASSURANCE MALADIE 13 août 2004 parcours de soins coordonné, participation forfaitaire des assurés, Dossier Médical Personnel, Conseil de l’Hospitalisation (politique de financement des ES) HAS, Évaluation des Pratiques Professionnelles AG Lille septembre 2008

Réduction des dépenses publiques Années 80: courant libéral-conservateur pays anglo-saxons Déréglementation et libéralisation: contractualisation des services d’intérêt général Efficacité, efficience Evaluation: indicateurs de performance Années 90: mondialisation, affaiblissement des Etats- Nations Extension du concept de nouvelle gestion publique (modernisation du management des administrations publiques) Décentralisation Culture du résultat, responsabilisation / rémunération Citoyen: consommateur/client Remise en cause du statut de fonctionnaire, service public France: Loi Organique relative aux Lois de Finances 2001, appliquée 2006 (logique de résultats > logique de moyens) AG Lille septembre 2008

Maîtrise des dépenses de santé à l’hôpital Encadrement des dépenses ONDAM Dotation cible (région) Ticket modérateur, forfait hospitalier T2A Rationalisation de l’offre de soins Numerus clausus (1972) Planification hospitalière Carte sanitaire ―› SROS ARH: moyens financiers et mesures incitatives (projets d’établissements, COM, coopérations inter-établissements) Amélioration des performances des hôpitaux Gestion interne: gouvernance (responsabilisation des professionnels) Références médicales opposables, accréditation (ordonnance 26-04-1996), certification (loi 13-08-2004) T2A: concurrence, incitation à l’efficience Contractualisations «Asphyxie programmée » (FHF) AG Lille septembre 2008

Régionalisation de la politique de santé Les outils Carte sanitaire, SROS (1991, renforcé par hôpital 2007) et CROSS Dotation cible Conférence régionale de santé, programmes régionaux de santé ARH (1996, compétences élargies par hôpital 2007) ―>ARS Les effets 1. Sur la répartition des pouvoirs: étatisation, déconcentration, décentralisation ? Maîtrise nationale des allocations régionales de ressources Rôles des Préfets de région dans la politique de santé publique Rôles des collectivités territoriales et élus locaux dans la planification de l’offre de soins (dimension économique et aménagement du territoire) ―> Contrôle de l’Etat resserré? 2. Pour une gestion locale des ressources humaines Nomination, affectation Réformes des statuts, contractualisations AG Lille septembre 2008

3. Partenariat / concurrence public privé au sein du territoire Larcher: « donner à l’hôpital public ses vraies chances face aux cliniques privées » (semelles de plomb / chaussures d’athlètes) BEH, GCS ouverts aux libéraux (hôpital 2007), contrats de PPP (ordonnance 17-06-2004, loi 28-07-2008) Influence des fonds d’investissement dans l’hospitalisation privée sur l’offre de soins régionale (rentabilité: restructurations, réseaux, gains de productivité) Hôpitaux producteurs de soins Service public ? Sarkozy avril 2008 «ce n’est pas un statut, c’est l’exercice d’une mission» 4. Quels espaces de négociations? Regroupement ou multiplication des instances décisionnelles? (Ministère, CNG, ARS, directions,...) Développement de la contractualisation: ARH-Etat, CPOM, contrats de pôles, ARS-AM, médecins-directeurs,... Indépendance professionnelle (code de déontologie médicale articles 5 et 95) Place des Syndicats? AG Lille septembre 2008

La réforme LOI HOPITAL, PATIENTS, SANTE ET TERRITOIRES 4 missions Neufchâteau avril 2008: « je n’ai pas le choix, j’ai été élu pour réformer » LOI HOPITAL, PATIENTS, SANTE ET TERRITOIRES 4 missions Etats généraux de l’organisation de la santé Mission Larcher Rapport Flajolet (disparités territoriales des politiques de prévention sanitaire) Rapport Ritter janvier 2008, rapport Bur février 2008 (création des ARS) 4 titres Modernisation des établissements de santé Accès de tous à des soins de qualité Prévention et santé publique Organisation territoriale du système de santé ( ARS) AG Lille septembre 2008

Gouvernance renforcée (« le directeur...patron reconnu, le seul») Mission Larcher 16 propositions Communautés hospitalières de territoires (« volontariat incité » avec les moyens de hôpital 2012) Gouvernance renforcée (« le directeur...patron reconnu, le seul») Souplesse (optionnelle ?) pour les médecins: statut PH/ statut PH aménagé (valences/contrats d’objectifs) / contrat (droit du travail) Contrats de service public pour les cliniques (secteur 1, PDS, définition du montant des MIG) Contrôle de l’efficience des hôpitaux (analyse de performance économique) Rapport Vallancien 10-07-08 (rôle et place des nouvelles instances hospitalières) «nouvelle culture managériale dans les hôpitaux» Statuts PH: contrat global d’exercice territorial Président de directoire: « horizons divers » « la compétence technique n’est pas une priorité » AG Lille septembre 2008

ARS (Ritter, Bur, conseil de modernisation politiques publiques) Compétences Pilotage de l’organisation de l’offre de soins ambulatoire et hospitalière Politique régionale de santé publique Pilotage des établissements médico-sociaux en lien avec les conseils généraux Compétences DDASS, DRASS en matière de veille et sécurité sanitaire Gestion du risque (régulation des dépenses de santé): ARS sous pilotage national (étatisation de l’AM) / direction régionale de l’AM ? Outils d’efficience Gestion des ressources humaines: nominations, affectations, sanctions des directeurs Contractualisation médico-économique avec les établissements (autorisations selon COM, objectifs d’efficience) Reconfiguration du réseau de l’AM? Déclinaison régionale de l’ONDAM ? Pilotage national: conseil stratégique de la santé (administration centrale + directeurs CAM) AG Lille septembre 2008

Avant-projet de loi Titre I: Modernisation des établissements de santé Nouvelle définition des missions de service public Possibles pour tous les ES (CPOM) Obligatoires pour établissements publics et PSPH (détenus, hospitalisations sans consentement, rétention étrangers droit d’asile, centres socio-médico-judiciaires de sûreté) Disparition lutte contre l’exclusion sociale, conditions d’existence nécessaires à la poursuite des soins Gouvernance (« supprimer les rigidités qui rendent difficile la modernisation des EPS ») Directoire (remplace le CE, 5 mbs max (7 CHU) nommés par le directeur, chefs de pôles), Conseil de surveillance (remplace le CA) Directeur: « patron » de l’hôpital, propose la nomination PH au CNG et peut mettre fin aux fonctions d’un praticien (restructuration); président de CME: assiste le directeur (vice-président), sanctions Organisation interne Chefs de pôles: autorité sur les personnels de pôle, nommés par le directeur 3 ans Contrats de pôle signés avec le directeur, intéressement financier aux résultats de pôles pour les agents, sanctions PH (transmissions données d’analyse d’activité) AG Lille septembre 2008

Avant-projet de loi Titre I: Modernisation des établissements de santé Médecins: Contrat de clinicien hospitalier (détachement pour les PH titulaires), rémunération modulable selon objectifs d’activité, suivi par CNG (évaluation) « Modernisation » du statut par voie réglementaire annoncée Favoriser les coopérations entre établissements: Communautés hospitalières de territoire Fédératives ou intégrées, CPOM imposé à tous les ES, possibilités de transferts d’autorisations d’activités avec emplois afférents, mutualisation des ressources humaines GCS facilité, peut être qualifié d’ES Création de fondation pour la recherche Faciliter le rapprochement entre hôpital et monde de l’industrie AG Lille septembre 2008

Avant-projet de loi Titre II: Accès de tous à des soins de qualité Démographie médicale Détermination numerus clausus niveau national et régional, postes d’internes par spécialité et subdivision territoriale Obligation de FMC recentrée sur évaluation continue des pratiques: référentiels validés, un conseil national par spécialité, maîtrise médicalisée dépenses de santé SROS ambulatoire Titre III: Prévention et santé publique Programmes d’éducation thérapeutique du patient financés par ARS Centres socio-médico-judiciaires (rétention de sûreté) Soins dispensés par le service public hospitalier (L 6112-1 CSP) Titre IV: organisation territoriale du système de santé ARS Politique régionale de santé (schémas régionaux de prévention, d’organisation des soins, d’organisation médico-sociale) + programme de gestion du risque assurantiel en santé (contrats avec assurance maladie) AG Lille septembre 2008

La psychiatrie dans la réforme Hôpital 2007 Régionalisation: psychiatrie intégrée avec la santé mentale aux SROS 3 Réforme du régime des autorisations: travaux décrets suspendus Dérogation 5 ans (2 mai 2010) nomination chefs de service Réforme loi 90 suspendue Loi HPST Rapport Ritter (ARS) « Recomposer l’offre hospitalière au profit du médico-social » Enveloppe fongible asymétrique sanitaire ―› médico-social Régionalisation politique de santé Sectorisation ? Mission Couty Chargée de la réflexion sur les missions et l’organisation des soins en psychiatrie et en santé mentale, 7-07-08, rapport en novembre; « décliner le contenu du rapport Larcher sur l’organisation territoriale des soins et les coopérations entre établissements de santé » Sarkozy Bletterans 18-09 « prise en charge des maladies chroniques dominantes : HTA, diabète, asthme, affections psychiatriques et psychologiques, .. l'application de protocoles clairs et connus de tous...des forfaits de prise en charge des personnes atteintes de l'une de ces maladies chroniques soient expérimentés par l'Assurance maladie et les complémentaires santé » AG Lille septembre 2008