PALUDISME Christelle POMARES Laboratoire de Parasitologie Mycologie

INTRODUCTION millions de décès en 2009 Un demi milliard de personnes atteintes dans 106 pays en Afrique, en Asie et en Amérique latine. Toutes les 45 secondes, un enfant meurt du paludisme WHO Cours 1h30  120 enfants DCD

INTRODUCTION Paludisme d’importation en France: cas en 2007 Pays de contamination  majoritairement situés en Afrique subsaharienne 82 % accès à Plasmodium falciparum dont plus de 110 sont graves Nombre annuel de décès ≈ 20

Les parasites Plasmodium falciparum Plasmodium vivax Plasmodium ovale Plasmodium malariae (Plasmodium knowlesi) L’hôteHomme Le vecteur Le moustique Anophèle femelle

GRAVITE Plasmodium falciparum = Risque d’accès grave, risque de décès

REPARTITION MODIALE Wikipedia

Répartition géographique P. falciparum

Répartition géographique P. vivax Relation entre gpe sanguin (syst FY=duffy) et Recepteur P. vivax

Répartition géographique P. ovale

Répartition géographique P. malaria

Modes de contamination Piqûre d'Anophèle femelle Paludisme congénital Transfusion sanguine Greffes d'organes Accident d'exposition au sang Paludisme des aéroports

Chez le moustique cycle sexué Chez l’homme cycle asexué CYCLE

CYCLE P. falciparum Phase hépatique: asympto 7j Phase sanguine: 48 h Incubation ≈ 9 jours (au minimum 7 jours)

APRES INFESTATION P. falciparum : durée de vie du parasite en général < 2 mois. P. vivax et P. ovale : durée de vie < 5 ans. P. malariae : durée de vie < 20 ans. On ne reste donc pas impaludé à vie !

Protections mécaniques Protection par insecticides Protection par répulsifs

VêtementsClimatisation Protections mécaniques Vent

Protection par répulsifs Sur parties découvertes Toutes les 6 à 8 heures Pas plus de 3 fois par jour DEET 30% DEET 50% IR 35/35 DEET 25 à 30% Citriodiol C.I. moins de 12 ans C.I. femmes enceintes C.I. moins de 30 mois C.I. femmes enceintes < 30 mois Contre Indiqué (C.I.) C.I. moins de 30 mois

Protection par insecticides Rideaux Voilages Imprégnation tissu Deltamétrine Perméthrine Vêtements Moustiquaires Diffuseur électrique Spirale incandescente

CHIMIOPROPHILAXIE En fonction de la résistance de P. falciparum  définitions de zones de résistance

Chimirésistance Chloroquine  premier anti-malarique de synthèse  mais allèle mutant PfCRT (Plasmodium falciparum Chloroquine Resistance Transporter) draine la chloroquine hors de la cellule infectée 2nd intention : la SP (comme le Fansidar®) mais en 5 ans  souches résistantes 3ème intention: Quinine Actuellement: ACT combinaisons à base d'artémisinine  aucune résistance répertoriée pour l'instant en trithérapie associant le SP (sulfadoxine-pyriméthamine)

Chimirésistance Pour P. falciparum  Résistance à l'artémisinine déjà apparue dans des zones à la frontière Cambodge-Thaïlande. Résistance à la quinine très rares mais déjà décrite

CHIMIOPROPHILAXIE ZONE 1 : zone sans chloroquinorésistance ZONE 2 : zone de chloroquinorésistance ZONE 3 : zone de prévalence élevée de chloroquinorésistance et de multirésistance Il existe des zones de méfloquino-résistance : Timor Oriental, zones forestières de la Thaïlande de part et d’autre des frontières avec le Cambodge, le Myanmar (ex-Birmanie), le Laos

En pratique

Chimioprophylaxies antipaludiques (adultes) pays de destination adultefemme enceintedurée groupe 1chloroquine (Nivaquine®) 100mg/jséjour + 4 sem. après groupe 2 chloroquine + proguanil 100 mg/j 200 mg/j (Nivaquine ®+ Paludrine ®) ou Savarine ® séjour + 4 sem. après atovaquone 250 mg + proguanil 100 mg Malarone ® : 1 cp/j atovaquone 250 mg + proguanil 100 mg Malarone ® : 1 cp/j séjour + 1 sem. après durée limitée à 3 mois consécutifs groupe 3 méfloquine 250 mg Lariam® : 1 cp/semaine 10 j avant + séjour + 3 sem. après doxycycline 100mg/j séjour + 4 sem. après

PREVENTION Aucun moyen préventif n’assure à lui seul une protection totale Toute pathologie fébrile au retour des tropiques doit être considérée a priori comme pouvant être d’origine palustre et nécessite une consultation en urgence

TRAITEMENT DE RESERVE Très rarement prescrit Pour sujet partant en zone d’endémie mais sans structure de soin à proximité (dans les 12h) Consiste à donner au sujet qui est « loin de tout » un traitement curatif qu’il prendra dès qu’il suspectera être impaludé

DIAGNOSTIC Toute pathologie fébrile au retour des tropiques doit être considérée a priori comme pouvant être d’origine palustre et nécessite une consultation en urgence

Incubation environ 7 j Syndrome grippal Gastroentérite fébrile Thrombopénie fréquente Peut précéder l’accès grave ACCES SIMPLE

PRINCIPES DU DIAGNOSTIC Fièvre  Rechercher un antécédent de voyage Fièvre retour des tropique  Évoquer le diagnostic de paludisme

DIAGNOSTIC Critères cliniques + parasitologique (détection des hématozoaires dans le sang) Diagnostic clinique: très faible spécificité

PRINCIPES DU DIAGNOSTIC Toute suspicion diagnostique impose une recherche URGENTE du parasite  un accès simple peut rapidement évoluer de manière imprévisible vers un paludisme grave et entraîner le décès du patient. Délai de recours > 3 jours = facteur de risque de mortalité +++ R I P

PRINCIPES DU DIAGNOSTIC Les symptômes cliniques sont peu spécifiques (piège diagnostique) La chimioprophylaxie antipalustre, même correctement prise, ne protège pas de l’impaludation

LES TESTS POSSIBLES Détermine l’espèce et la parasitémie Technique de concentration Technique de concentration la plus sensible mais équipement sophistiqué Rapide - Seulement une aide au diagnostic Uniquement pour laboratoires spécialisés - Coûteux

Coloration MGG en 30mn Lecture de 20mn si négatif Sensibilité ≈ 100 à 150 hématies parasitées/µl

Coloration MGG en 2-3 heures Lecture par microscopiste expérimenté Sensibilité ≈ 10 à 20 hématies parasitées/µl

Préparation 5mn Nécessite centrifugeuse microscope à fluorescence Lecture de 3mn Sensibilité ≈ 1 à 5 parasites/µl

Doit être confirmé par la microscopie ANTIGENEMIE Test Diagnostic Rapide (TDR) Test rapide, délai de révélation 5 à 30 min Ac monoclonaux génériques et spécifique Sensibilité ≈ 100 parasites / µl pour P. falciparum Faux négatifs fréquents avec P. ovale

PCR : Laboratoire spécialisé Parasitémie 0,001 à 0,3 parasites/µl Identification d’espèce Polyparasitisme Epidémiologie

DELAIS RENDU RESULTAT Rapidement (moins de 2 heures) Si pas possible  traitement sur la base du diagnostic clinique (cf traitement de réserve)

Autres formes cliniques P. vivax, ovale  présence d’hypnozoites hépatique  accès de reviviscences (utilisation de la Primaquine) P. malariae  mécanisme peut connu, probablement parasitémie très faible indétectable persistante

Triade classique: Frisson (1h), chaleur (3 à 4h), sueurs (2 à 4h) Correspond à la schizogonie érythrocytaire Rythme des accès dépend de l’espèce Fièvre tierce (J1, J3, J5) P. vivax, ovale, P. falci Fièvre quarte P. malariae Répétition de ces accès  anémie splénomégalie (rare infarctus splénique) ACCES PALUSTRE A FIEVRE PERIODIQUE/INTERMITTENTE

PALUDISME VISCERAL EVOLUTIF Se voit chez les sujets qui n’arrivent pas à faire leur immunité  sujets soumis à un contact fréquent avec le parasite AEG, fébricule, subictère, SM, anémie Diag: –recherche directe du parasite –Sérologie +++

Peut précéder l’accès grave P. falciparum ACCES SIMPLE

ACCES GRAVE Défaillance neuro (+++) Détresse respiratoire Défaillance cardio vasc Convulsions répétées Hémorragie Ictère (+++) Hemoglobinurie macroscopique Anémie profonde (Hb < 7g/dl) Hypoglycémie < 2,2 mmol/l Acidose Hyperlactatémie Hyperparasitisme > 4% (+++) Insuffisance rénale (+++)  Hospitalisation en réanimation (ou surveillance continue)

PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE EN FRANCE POUR P. FALCIPARUM

P. falciparum Recherche de signes de gravité OUI Avis du réanimateur pour hospitalisation en urgence en : * réanimation * unité de surveillance continue * unités spécialisées Traitement par quinine en perfusion IV NON vomissements ? OUI Hospitalisation en URGENCE Quinine perfusion IV NON Hospitalisation ou en ambulatoire ? Si tous les critères sont vérifiés Traitement ambulatoire possible  atovaquone-proguanil ou artéméther-luméfantrine  Quinine  Méfloquine Si 1 seul critère non vérifié Hospitalisation  atovaquone-proguanil ou artéméther-luméfantrine  Quinine  Méfloquine  (Halofantrine si pas de contre-indication) Suivi avec frottis-goutte épaisse à H72, J7 et J28 Conduite à tenir devant un paludisme à P. falciparum de l’adulte

CONDITION DU TRAITEMENT AMBULATOIRE POUR ADULTE Diagnostic parasitologique fiable Absence de facteur de risque de mauvaise observance Absence de facteur de risques associés : isolement, patient âgé, pathologie associée (cardiaque), splénectomie, grossesse… Proximité d’un hôpital avec contact médial fourni au patient Disponibilité immédiate du traitement antipalustre Suivi biologique possible H 72 et J 7 Plaquettes>50.000/mm3, Hb>10g/l, creat<150µmol/l Parasitémie<2% Si un seul des critères n’est pas vérifié  hospitalisation

SCHÉMA DE TRAITEMENT (ADULTE) - 1 ère intention : - atovaquone-proguanil (Malarone®) - ou méfloquine (Lariam®) + antiémétique - ou arthéméther-luméfantrine (Riamet®, Coartem®) - 2 ème intention : - quinine (Quinimax®, Surquina®) - dans des situations particulières et uniquement en hospitalisation halofantrine (Halfan®)

Antipaludiquechoixposologie atovaquone-proguanil (Malarone®) 1 ère ligne- 4 cp en 1 prise/jour, au cours d’un repas, pendant 3j consécutifs à 24 h d’intervalle - à partir de 12 ans arthéméther-luméfantrine (Riamet®, Coartem®) 1 ère ligne- 4 cp en 1 prise à H0, H8, H24, H36, H48 et H60 avec prise alimentaire ou boisson avec corps gras - à partir de 12 ans et pour un poids de 35 kg et plus quinine (Quinimax®, Surquina®, Quinine Lafran®) 2 ème ligne- 8 mg/kg /8 heures pendant 7 jours (= 1 cp à 500mg x3/j chez l’adulte de poids moyen ; ne pas dépasser 2,5 g/j) - perfusion IV si vomissements (même posologie) méfloquine (Lariam®) 1 ème ligne- 25 mg/kg en 3 prises espacées de 8 heures - en pratique: 3 cp, puis 2 cp, puis 1 cp (si > 60 kg) halofantrine (Halfan®) 3 ème ligne- 25 mg/kg en 3 prises espacées de 6 heures, à jeun (en pratique 2 cp x 3) + 2 ème cure à J7-J10 chez le non immun (à dose réduite) - en milieu hospitalier (surveillance ECG notamment entre 2 ème et 3 ème prise) ANTIPALUDIQUE ADULTE

AVANT TRAITEMENT PAR QUININE VVP ECG Bilan pré-thérapeutique et bactériologique Glycémie

TRAITEMENT PAR QUININE Quinine parentérale IV LENTE (perf sur 4 heures) avec apport de glucose Relais per os dès que possible pour une durée totale de 7 jours Si Asie du SE Amazonie association QUININE + doxycycline Autre alternative: –Quinine IV + clindamycine IV pdt 3 j

SURVEILLANCE CLINIQUE ET PARA CLINIQUE TRAITEMENT PAR QUININE Température Pouls TA (effet quinidine-like : hypoTA, troubles de conduction, symptômes angineux, tachycardie ventriculaire) ECG Quininémie Parasitémie à J3 (et pas avant) Glycémie toutes les 4 heures Signes de surdosage en quinine = cinchonisme, paresthésies péri-buccales, nausées/vomissements, acouphènes, vertiges, céphalées, troubles visuels, baisse d’acuité auditive

SURVEILLANCE BIOLOGIQUE H72 (J3) : parasitémie doit être inférieure à 25% de la valeur initiale J7 : la parasitémie doit être négative J28 (détection des rechutes tardives)

Paludisme autre que P. falciparum Si absence de vomissement: –Nivaquine ® Plusieurs possibilités : 5 cp/j pdt 5j 6 cp J 1 et J 2 et 3 cp J 3 … Si vomissements: Quinine IV Possibilité de traitement des accès de reviviscence (P. vivax, P. ovale): Primaquine ATU

Le Paludisme…MERCI