Faut-il poser un cathéter veineux central aux malades de réanimation ? Jacques Merrer CHI Poissy/St-Germain-en-Laye

État des lieux Source Nb ICU Patients % patients avec CVC EPIC Study 1995 (Prévalence) 1417 (17 pays) % Enquête finlandaise 1991 (Incidence) ,3 % C.U.B. Réa (Incidence) ,7 %

Utilisation des CVC C.U.B. Réa – 2001

Utilisation des CVC base Réa Sud-Est – 2000 (DS > 48 h) > 50 % malades chirurgicaux

Étude Nationale finlandaise S : Réa. Chir. - * : CHU

Utilisation des CVC Grande hétérogénéité des pratiques : Grande hétérogénéité des pratiques : Gravité des patients, Gravité des patients, Caractère universitaire des services, Caractère universitaire des services, Type de patient (chirurgicaux), Type de patient (chirurgicaux), Pratiques personnelles, influence des infirmières… Pratiques personnelles, influence des infirmières… Rapport bénéfice/risque CVP/CVC mal étudié. Rapport bénéfice/risque CVP/CVC mal étudié.

Complications des CVC Mécaniques5 à 19 % Mécaniques5 à 19 % Infectieuses5 à 26 % Infectieuses5 à 26 % Thrombotiques2 à 26 % Thrombotiques2 à 26 % >15 % des patients ont une complication (Mac Gee, N Engl J Med 2003)

Complications des CVP Source Nb CVP MécaniqueBactériémiePhlébite Maki ,8 % Soifer % 0,3 % Tager ,08 % 2,3 % Monreal % Guiffrida ,5 % Campbell %

Données comparatives: Les bactériémies associées aux cathéters Source Nb souches Dispositif IV CVCP C-CLIN Nord % 24 % 4 % Coello 2003 globalICU % 23,8 % 27 % 19,3 % 7 % 5,5 %

Données comparatives: Phlébites associées aux cathéters SourcePCPC Guifrida ,5 % 12 % 3 % Monreal % 10 % - Chemaly ,5 % -

Les (presque) incontournables… Abord périphérique impossible…(qui juge, selon quels critères?) Abord périphérique impossible…(qui juge, selon quels critères?) Toute situation critique sans VP immédiatement utilisable (choc hémorragique, AC…) Toute situation critique sans VP immédiatement utilisable (choc hémorragique, AC…) Hémodialyse, hémofiltration Hémodialyse, hémofiltration Plasmaphérèses Plasmaphérèses Cytocentrifugation avec 2 veines périphériques Cytocentrifugation avec 2 veines périphériques Swan-ganz, PVC,ScvO2… Swan-ganz, PVC,ScvO2… Avec une bonne basilique… Avec une bonne basilique…

Les (très) souhaitables ! Catécholamines et autres vasopresseurs : Catécholamines et autres vasopresseurs : Drogues dures (noradrénaline, adrénaline) Drogues dures (noradrénaline, adrénaline) Vasopressine Vasopressine Dopamine, dobutamine ? A partir de quelle dose ? Dopamine, dobutamine ? A partir de quelle dose ?

Eviter cela ! (Kahn, Crit Care Med 2002)

Les (très) souhaitables ! Catécholamines et autres vasopresseurs : Catécholamines et autres vasopresseurs : Drogues dures (noradrénaline, adrénaline) Drogues dures (noradrénaline, adrénaline) Vasopressine Vasopressine Dopamine, dobutamine ? A partir de quelle dose ? Dopamine, dobutamine ? A partir de quelle dose ? Administration prolongée de substances veinotoxiques Administration prolongée de substances veinotoxiques Amphotéricine B, Synercid Amphotéricine B, Synercid Alimentation parentérale hyperosmolaire Alimentation parentérale hyperosmolaire

Les discutables… Substances veinotoxiques pendant 2 ou 3 jours? Substances veinotoxiques pendant 2 ou 3 jours? Amphotéricine B, Synercid Amphotéricine B, Synercid Mais aussi: vanco, cordarone… Mais aussi: vanco, cordarone… L’utilisation du cathéter central comme site de prélèvement sanguin. L’utilisation du cathéter central comme site de prélèvement sanguin. Les CVC inclus dans un « kit » de prise en charge d’une étude. Les CVC inclus dans un « kit » de prise en charge d’une étude.

Early goal-directed therapy… (Rivers, N Engl J Med 2003)

Le (plus trop) discuté : l’alimentation parentérale totale (Heyland, JAMA 1998) Mortalité Complications

Le (plus trop) discuté : l’alimentation parentérale totale (Heyland, JAMA 1998) (Uderzo, Le bouclier arverne, 1971)

Suggestions Enquête sur les indications des CVC en réanimation au niveau du praticien Enquête sur les indications des CVC en réanimation au niveau du praticien Produits, doses, durées… Produits, doses, durées… Critères de jugement du malade « impiquable » en périphérie Critères de jugement du malade « impiquable » en périphérie Etudes comparatives souhaitables pour mieux définir le rapport bénéfice/risque dans certaines situations : Etudes comparatives souhaitables pour mieux définir le rapport bénéfice/risque dans certaines situations : Faibles doses de catécholamines Faibles doses de catécholamines Substances veinotoxiques Substances veinotoxiques