La Certification V2014 COPIL – 20 février 2014 Centre Médical Chant’Ours

05107 Briançon Evolution de la procédure  Accréditation ANAES V1 Levier sur la qualité avec la description des procédures dans tous les secteurs (1999)  Certification HAS V2 et V2007 Renforcement de l’évaluation et de l’implication médicale par les EPP  Certification HAS V2010 Apparition des PEP. Actions d’amélioration suite à l’évaluation et développement des indicateurs

05107 Briançon Les enjeux de la V2014  Faire que le management par la qualité irrigue les organisations [sic]…. En clair s’assurer de l’adhésion des professionnels de terrain.  Renforcer l’approche par processus, parcours, circuits…. Au sein de 20 grands thèmes  Favoriser le lien avec le Développement Professionnel Continu et avec les démarches d’équipe

05107 Briançon Le Référentiel « V2014 »  Même référentiel  Jusqu’en 2018  Objectif: Assurer la continuité  Mise à jour en février 2014  Continuité des soins => PEP pour nous  Thématiques nouvelles via le « portage »

05107 Briançon Les enjeux des évolutions thématiques  Evolutions thématiques  Rapprocher la certification des équipes et de la prise en charge des patients  Approche équipe, approche parcours du patient, solutions pour la sécurité  Consolider les acquis sur les Pratiques Exigibles Prioritaires  Audit de processus et patient traceur  Promouvoir les démarches sur des thèmes « d’impulsion »: bientraitance et Qualité de Vie au travail  Méthodes et outils

05107 Briançon Un cycle plus continu  Comptes Qualité  Rendez-vous plus réguliers  Suppression de l’obligation d’autoévaluation  Evolution de la place de la visite  N’a plus une place aussi centrale  Limiter le « surinvestissement » et l’effet soufflé  La visite est un outil pour le suivi

05107 Briançon Cycle de certification

05107 Briançon Les comptes qualité  Innovation V2014: Certification plus continue  Réunir dans un même support  Axes prioritaires d’évaluation par la certification  PAQSS  Porte une double ambition  Favoriser la simplicité  Rendre le programme lisible

05107 Briançon Quatre parties  4 parties pour chaque compte qualité  Caractérisation l’établissement de santé  Engagement de l’établissement de santé dans une démarche d’amélioration continue de management de la qualité et des risques  Analyse de thématiques  Plans d’action et Agenda

05107 Briançon Quatre parties  4 parties pour chaque compte qualité  Caractérisation l’établissement de santé  Engagement de l’établissement de santé dans une démarche d’amélioration continue de management de la qualité et des risques  Analyse de thématiques  Plans d’action et Agenda

05107 Briançon Lecture par thématique  20 thématiques pour 91 critères Laboratoire et imagerie PEC du patient au bloc opératoire PEC dans les secteurs à risque PEC des patients en fin de vie Dons d’organe Gestion des ressources humaines Santé, sécurité et qualité de vie au travail Gestion des ressources financières Gestion du système d’information Processus logistiques Management stratégique, gouvernance Management de la qualité et des risques Gestion du risque infectieux PEC des urgences et soins non programmés Identification du patient Parcours du patient Droit des patients PEC de la douleur Dossier du patient PEC médicamenteuse

05107 Briançon Lecture par thématique  12 thématiques obligatoires, 9 pour nous Laboratoire et imagerie PEC du patient au bloc opératoire PEC dans les secteurs à risque PEC des patients en fin de vie Dons d’organe Gestion des ressources humaines Santé, sécurité et qualité de vie au travail Gestion des ressources financières Gestion du système d’information Processus logistiques Management stratégique, gouvernance Management de la qualité et des risques Gestion du risque infectieux PEC des urgences et soins non programmés Identification du patient Parcours du patient Droit des patients PEC de la douleur Dossier du patient PEC médicamenteuse

05107 Briançon Groupe « Direction » CritèreLibelléINDPEP 1aValeurs, missions et stratégie de l'établissement 2cFonctionnement des instances 2eIndicateurs, tableaux de bord et pilotage de l’établissement IND 8cObligations légales et réglementaires Pilote: François Bach Co-pilote: Resp. RH Qualité: Marie Christine Hollander

05107 Briançon Groupe « Droits des patients » CritèreLibelléINDPEP 1dPolitique des droits des patients 2bImplication des usagers, de leurs représentants et des associations 9aSystème de gestion des plaintes et réclamations 9bÉvaluation de la satisfaction des usagers Pilote: Florence Lambert Co-pilote: Marie Lafon

05107 Briançon Groupe « Qualité et gestion des risques » CritèreLibelléINDPEP 1ePolitique d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins 1gDéveloppement d’une culture qualité et sécurité 5cGestion documentaire 8dÉvaluation des risques a priori 8eGestion de crise 8fGestion des évènements indésirables PEP Pilote: Marie Christine Hollander Co-pilote: Grégory Astier Qualité: Marie Lafon

05107 Briançon Groupe « Organisation de la gestion des risques associée aux soins » CritèreLibelléINDPEP 11cInformation du patient en cas de dommage lié aux soins 8aProgramme d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins PEP 8bFonction de coordination de la gestion des risques associés aux soins 8iVigilances et veille sanitaire Pilote: Sophie Bretagnon Co-pilote: Grégory Astier

05107 Briançon Groupe « Hygiène » CritèreLibelléINDPEP 6cDémarche qualité en restauration 6dProcessus de gestion du linge 7aGestion de l'eau 7bGestion de l'air 7dHygiène des locaux 8gMaîtrise du risque infectieuxINDPEP Pilote: Daniel Petrelli Co-pilote: Anne Richeton Qualité: Grégory Astier

05107 Briançon Groupe « Médicaments et dispositifs médicaux » CritèreLibelléINDPEP 20aManagement de la prise en charge médicamenteuse du patient PEP 20abisPrise en charge médicamenteuse du patientINDPEP 20bPrescription médicamenteuse chez le sujet âgé 8hBon usage des antibiotiquesIND 8kGestion des équipements biomédicaux Pilote: Sophie Pelletier Co-pilote: Frédéric Messiat Qualité: Grégory Astier

05107 Briançon Groupe « Vigilants » CritèreLibelléINDPEP 12aPrise en charge de la douleurINDPEP 13aPrise en charge et droits des patients en fin de vie PEP 8jMaîtrise du risque transfusionnel Pilote: Thierry Lecerf Co-pilote: Jocelyne Courchinoux Qualité: Grégory Astier

05107 Briançon Groupe « Prise en charge clinique » CritèreLibelléINDPEP 18bPrise en charge des urgences vitales survenant au sein de l’établissement 19aPrise en charge des patients appartenant à une population spécifique PEP 19bTroubles de l’état nutritionnelIND 19cRisque suicidaire 17bPrise en charge somatique des patients PEP 26cDon d’organes et de tissus à visée thérapeutique Pilote: Sophie Bretagnon Co-pilote: Mireille Joanny Qualité: Marie Lafon

05107 Briançon Groupe « Parcours du patient » CritèreLibelléINDPEP 16aDispositif d’accueil du patient 17aÉvaluation initiale et continue de l’état de santé du patient et projet de soins personnalisé 18aContinuité et coordination de la prise en charge des patients PEP 1cDémarche éthique 23aÉducation thérapeutique du patient 24aSortieIND 27aActivités de soins de suite et de réadaptation Pilote: Catherine Feray Co-pilote: Marc Frère Qualité: Sylvie Stagnaro

05107 Briançon Groupe « Droits des patients » CritèreLibelléINDPEP 10a Prévention de la maltraitance et promotion de la bientraitance 10bRespect de la dignité et de l’intimité du patient 10c Respect de la confidentialité des informations relatives au patient 10dAccueil et accompagnement de l’entourage 10e Respect des libertés individuelles et gestion des mesures de restriction de liberté PEP 11a Information du patient sur son état de santé et les soins proposés 11bConsentement et participation du patient Pilote: Laetitia Fanton Co-pilote: Anne Mauduit Qualité: Marie Lafon

05107 Briançon Groupe « Imagerie et biologie » CritèreLibelléINDPEP 21a Prescription d’examens de laboratoire, prélèvements, conditions de transport et transmission des résultats 22a Demande d’examen d'imagerie et transmission des résultats Pilote: Anne Richeton Co-pilote: Jean Jacques Vaiani Qualité: Grégory Astier

05107 Briançon Groupe « Evaluation des pratiques professionnelles » CritèreLibelléINDPEP 1f Politique d'organisation et d'évaluation des pratiques professionnelles PEP 28a Déploiement des démarches d’évaluation des pratiques professionnelles IND 28bPertinence des soins 28c Démarches EPP liées aux indicateurs de pratique clinique IND Pilote: Catherine Feray Co-pilote: Nadine Lacourt Qualité: Sylvie Stagnaro

05107 Briançon Groupe « Ressources Humaines » CritèreLibelléINDPEP 2a Direction et encadrement des secteurs d’activité 2dDialogue social et implication des personnels 3aManagement des emplois et des compétences 3bIntégration des nouveaux arrivants 3cSanté et sécurité au travail 3dQualité de vie au travail Pilote: Responsable RH Co-pilote: François Bach Qualité: Marie Lafon / Marie Christine Hollander

05107 Briançon Groupe « Ressources Financières et développement durable » CritèreLibelléINDPEP 1bEngagement dans le développement durable 4aGestion budgétaire 4bAmélioration de l’efficience 6fAchats éco responsables Pilote: Odile Brouttier Co-pilote: Hélène Brémond Qualité: Marie Christine Hollander

05107 Briançon Groupe « Services techniques » CritèreLibelléINDPEP 6aSécurité des biens et des personnes 6b Gestion des infrastructures et des équipements (hors DM) 6eFonction transport des patients 7cGestion de l'énergie 7eGestion des déchets Pilote: Charles Bouchard Co-pilote: Brigitte Astier Qualité: Marie Lafon

05107 Briançon Groupe « Système d’information » CritèreLibelléINDPEP 14aGestion du dossier patient INDPEP 14bAccès du patient à son dossier PEP 15aIdentification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge PEP 5aSystème d’information 5bSécurité du système d’information Pilote: Anne Mauduit Co-pilote: Sylvie Barjon Qualité: Rita Arhie

05107 Briançon  2 parties pour chaque fiche thématique  Données et résultats  Analyse et plans d’action Analyse de thématique

05107 Briançon

 Les données de la certification précédente  Niveau de décision par critère => Par thématique  Les indicateurs de qualité et de sécurité des soins nationaux  Indicateurs IPAQSS  Tableau de bord Infections Nosocomiales  Autres indicateurs nationaux et régionaux  CPOM, Hôpital numérique  Autres résultats d’évaluation  Evaluations internes, EPP Données et résultats

05107 Briançon  Analyse  Identification des principaux risques  Détermination du niveau de criticité du risque  Evaluation du niveau de maitrise du risque  Plans d’action  Détermination ou non d’un plan d’action  Suivi du plan d’action Analyse et plans d’action

05107 Briançon  Analyse a priori  Autoévaluation V2010  Cartographie des risques  Données du compte qualité  Analyse a posteriori  Evènements indésirables Identification des risques

05107 Briançon Détermination de la gravité IndiceGravité estimée 1 Gravité mineure 2 Gravité moyenne (risque non vital) ou dysfonctionnement prolongé Dans le cas des risques professionnels : nombre de jours d’arrêt/hospitalisation sans risque pour l’emploi 3 Gravité élevée ou fonctionnement très altéré Dans le cas des risques professionnels : arrêt de longue durée, maladie professionnelle avec risque pour l’emploi 4 Irréversibilité, risque vital ou conséquences matérielles majeures, arrêt de fonctionnement

05107 Briançon Détermination de la fréquence IndiceFréquence de ce type d’événement 1Faible : 1 fois/an ou - 2Moyenne : - d’ 1 fois /mois 3Elevée : + d’1 fois /mois, et – d’1 fois/jour 4Très élevée : 1 fois /jour

05107 Briançon Détermination de la maitrise IndiceMaîtrise du risque 1Risque facilement détectable ou action facile ou protection évidente Dans le cas des risques professionnels : moyen de maîtrise basé sur la protection collective 2Détection quasi certaine ou action possible ou protection partielle Dans le cas des risques professionnels : moyen de maîtrise basé sur la protection individuelle 3Risque détecté, mais difficulté d’action ou protection difficile Dans le cas des risques professionnels : moyen de maîtrise basé uniquement sur la formation 4Risque non détectable, pas de protection

05107 Briançon Cotation ClasseRisqueCotation AFaible1 à 7 BMoyen8 à 17 CPrioritaire18 ou + Gravité * Fréquence * Maitrise

05107 Briançon Plans d’action Id du risque Objectif(s) Action(s) d’améliora tion Pilote Début prévu Echéance prévue Modalités de suivi État d’avancem ent R1 R2 … … … Rn

05107 Briançon Quatre parties  4 parties pour chaque compte qualité  Caractérisation l’établissement de santé  Engagement de l’établissement de santé dans une démarche d’amélioration continue de management de la qualité et des risques  Analyse de thématiques  Plans d’action et Agenda

05107 Briançon Suivi des plans d’action et agenda Processu s / thématiq ue Objectif( s) Action(s ) d’amélio ration Pilote Début prévu Echéanc e prévue Modalité s de suivi État d’avance ment Résultat s obtenue Commen taires

05107 Briançon Outils à disposition Maquette Illustrations « Préparer & Conduire » + guide méthodologique compte qualité : 1er trimestre 2014

05107 Briançon Rétro planning Janvier ère Réunion HAS Février 2014 Envoi de la mise à jour Volet d’identification Fiche interface Mars 2014 Lancement du CoPil V2014 => Réunion mensuelle Mars 2014 Information des instances Information de l’ensemble des personnels (Assemblée Générale) Communication mensuelle via Grand Angle Mars 2014 Lancement des groupes de travail Mobilisation des pilotes, copilotes et participants Avril 2014 Inscription sur SARA HAS Mise à jour Fiche établissement Rédaction Document méthodologique Rédaction Tableau de suivi des décisions

05107 Briançon Rétro planning Mars à juin 2014 Groupes de travail: Analyse des thématiques Recueil des éléments de preuve Juin 2014 COPIL: Priorisation des actions d’amélioration Juin à septembre 2014 Groupes de travail: Conduite et suivi des améliorations Mise à jour de l’analyse des thématiques Septembre 2014 HAS: Ouverture CQ ES: Envoi à la HAS Compte Qualité Tableau de bord EPP RA CRUQPC Ind. Hopital Numérique Septembre 2014 Information des instances Information de l’ensemble des personnels Novembre 2014 Rédaction du calendrier de visite Février 2015 Visite de certification

05107 Briançon Processus décisionnel  Ecarts qualifiés en 3 niveaux et non plus A,B,C,D (Non encore officiel)  Point sensible  Non-conformité  Non conformité majeure  5 niveaux de décisions  A. Certification sans décision  B. Certification avec recommandation(s)  C. Sursis à la certification si réserve  D. Sursis à la certification si réserve majeure  E. Non certification en 1ère intention

05107 Briançon Merci de votre attention