Bactérièmies et méningites Aspects Bactériologiques DCEM1 Dr Thierry Fosse

Bactérièmies  Hémoculture : culture de sang dans le but de mettre en évidence la présence de bactéries circulantes responsables d'un état infectieux.  Bactériémie : passage transitoire ou continu de bactéries dans le sang  Porte d’entrée : point de départ de la bactérièmie à partir d'un foyer (abcès, urines..). En rapport fréquemment avec le type de bactérièmie et l’orientation sur le germe (Cf. infra).

Types bactérièmies I  Thrombo-phlébitique : décharges intermittentes mais fréquentes à partir d'un thrombus infecté (ex : Septicémie à Staphylococcus aureus, porte d'entrée cutanée, fièvre oscillante).  Lymphatique : décharges intermittentes, mais fréquentes à partir d'un foyer infectieux lymphatique (chaine ganglionnaire). Exemple : Fièvre typhoïde ( Salmonella typhi ), foyer mésentérique, porte d'entrée : plage de Peyer, décharge continue d'endotoxine, fièvre en plateau à 40° c.

Types bactérièmies II  Endovasculaire : décharge continue à partir d'un foyer endovasculaire (valves cardiaques, anévrysme de l'aorte infecté) Ex : endocardite (fièvre continue ou oscillante (38- 38°5, évolution subaigue ) due fréquemment à un streptocoque alpha hémolytique ( S. mutans, S. oralis..).  Canalaire : décharge intermittente à partir des voies urinaires (pyelonéphrite) ou biliaire (cholecystite et surtout angiocholite). Ex : angiocholite due à E. coli (accès fébrile, frissons, douleur HCD, altération EG, ictère).  Matériel intravasculaire colonisé : cathéter veineux ou artériel. Une simple colonisation du cathéter (adhésion des bactéries peut évoluer vers une thrombo-phlébite avec bactérièmie ( S.aureus, S. epidermidis ).

Modalités du prélèvement  Veine du pli du coude – Évitez cathéter si possible  Après antisepsie rigoureuse : antiseptique cutané (polyvidone ou chlorexidine) 1 application, puis 2ème application à l'intérieur de la zone précédente (compresse différente), attendre au moins 30" (délai d'action).  Dans le cadre de la recherche d'une porte d'entrée sur cathéter, on pratique 2 hémocultures : 1 par le cathéter, l'autre directement à distance (autre bras par exemple...).  Deux à 3 paires d’hémocultures à réaliser si possible au moment d'une décharge bactérienne (fièvre discontinue) et espacées d’environ 20’.  Ensemencer le flacon anaérobie puis le flacon aérobie.

Paramètres influents sur la positivité  Nombre de bactérie. Le nombre de bactéries circulantes est faible de 0,1 à 10/ml en moyenne. La bactériémie est supérieure chez le nouveau-né ou le nourrisson (100 à 1 000). Le nombre peut varier au cours du temps selon le type de bactériémie. Le volume total de sang prélevé est important pour obtenir une culture positive. Exemple au seuil minimal de 0,1 bactérie/ml, il est de 10 ml par flacon.  Viabilité des bactéries. Le sang lui-même (polynucléaires, properdine, complément.. ) ou une antibiothérapie préalable peuvent diminuer la viabilité. Une dilution importante du sang prélevé dans le milieu de culture ou l’utilisation de flacons avec inhibiteurs (résines, charbon...) chez des patients soumis à une antibiothérapie réduisent cet effet négatif.  La positivité est obtenue habituellement en 12 à 24 heures d’incubation.

Critère de positivité  Flacons classiques: observation de tous les flacons = trouble du milieu et/ou colonies sur la pente. Hémolyse, gaz.  BactAlert (Biomérieux): détection automatique de la production de CO2 par virage au jaune de la pastille située à la base du flacon.

Coloration de Gram: oriente sur le germe et le traitement initial

Bactéries pathogènes  Une seule hémoculture signe la pathogénicité.  Bactéries les plus fréquentes:  Salmonella typhi,  Brucella,  Listeria...

Bactéries pathogènes opportunistes  Significatif à partir ≥ 1 paire hémoculture  Habituellement 2 à 3 paires positives  Bactéries les plus fréquentes:  Staphylococcus aureus  E.coli  Enterobacter cloacae  Pseudomonas aeruginosa,

Contaminants possibles  Habituellement un seul flacon (ou paire)  Staphylococcus epidermidis, micrococcus sp., Corynebacterium sp., Propionibacterium sp., Acinetobacter sp. Bacillus sp.  Qualité du prélèvement (application antiseptique, t séchage..)  A interpréter en fonction du contexte clinique (cathéter, immunodépression..) et nombre paires positives (2 et +). Identification souche de chaque paire = identique?

De la colonisation à l’infection…  Formation d’un manchon de thrombine  Fixation des bactéries  Formation d’un slime  Prolifération lente des bactéries protégées de l’action des PNN ou des antibiotiques

Bactéries en relation éventuelle avec une contamination iatrogène  Serratia liquefaciens, Pseudomonas stutzeri... bactéries de l'environnement  L'isolement de la même bactérie chez des patients différents doit conduire à une vérification systématique des flacons ou du matériel de perfusion = pseudo-épidémie.

Bactéries isolées dans le cadre des endocardites infectieuses (EI)  Porte d’entrée dentaire ou digestive..  Bactéries les plus fréquentes:  Streptococcus sanguis, mitis, milleri (non groupables ou Streptococcus viridans )  Streptococcus bovis (pensez au cancer du colon)  HACEK ( Haemophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella sp.)  Subcultures sur milieux spéciaux parfois nécessaire  Diagnostic par PCR sur valves après intervention

Patient présentant une prothèse valvulaire  Bactéries opportunistes flore cutanée ou muqueuse (infection précoce < 6-12 mois)  Staphylococcus epidermidis  Staphylococcus aureus  Corynebacterium sp. et Propionibacterium sp.  Bactéries classiques (infection tardive > 12 mois)  Streptococcus sp.

EI à hémocultures négatives  Bactéries à multiplication lente ( Brucella, Cardiobacterium hominis...)  ou non cultivable ( Coxiella, Tropheryma..).  Moyens de diagnostic  sérologies Brucella, fièvre Q  pratiquer des subcultures sur milieux spéciaux  PCR sang et valves (si intervention).  Autres sites (pulmonaire, osseux…)

Bactéries chez l'immunodéprimés  Bactéries multirésistantes : P. aeruginosa, S. maltophilia,  Bactéries rares : Capnocytophaga, leptotrichia, anaérobies ( Peptostreptococcus, Fusobacterium, lactobacillus, Campylobacter fetus ).

Méningites bactériennes purulentes  Liquide trouble, >100 PNN/ml, protéïnorachie > 1 g/l, glycorachie effondrée.  Les germes en cause :  Méningocoque ( B en France, A en Afrique, C ).  Pneumocoque  Haemophilus (enfant), autres BGN (immunodéprimé)  Listeria monocytogenes (à liquide puriforme)

Caractéristiques du LCR :

InVs Epibac BEH 2004

Neisseria meningitidis (Méningocoque)  CARACTÈRES DE LA BACTÉRIE  Cocci à Gram négatif aérobie strict  Phylogénétiquement très proche de N. gonorrhoeae  Germe fragile (froid, dessiccation) aussi il conviendra de transporter les prélèvements très rapidement au laboratoire

L'INFECTION MÉNINGOCOCCIQUE  N. meningitidis est un commensal du nasopharynx de l'homme (portage asymptomatique).  Population à risque: nourrissons et adolescents, expression pouvoir pathogène et invasion :  septicémie dont la forme la plus grave est le purpura fulminans (mortalité de 30% même traitée)  méningite après franchissement de la barrière hémato-méningée

Diagnostic bactériologique  Examen direct:  Difficile mais évocateur : diplocoques à Gram-négatif à faces aplaties  Isolement:  Hémoculture, LCR.  Autres prélèvements (prélèvement de gorge rarement indiqué, prélèvement cutané en cas de purpura.  Sur milieux enrichis (gélose au sang cuit + CO2)  Recherche d'antigènes solubles (LCR, sang, urine).  Amplification génique (PCR) si isolement négatif  Détermination sérogroupe +++ (Prévention et épidémiologie

Fréquence sérogroupes Méningocoque en France ( ) Autres: 29E, X, Y, W135 et Z

VACCINATION CONTRE LES INFECTIONS INVASIVES À MÉNINGOCOQUE DE SÉROGROUPE C  Le vaccin anti-méningococcique conjugué C permet la vaccination de l’enfant à partir de l’âge de 2 mois, il est recommandé pour les groupes à risque suivants :  les sujets contacts d’un cas d’infections à méningocoques de sérogroupe C,  dans les zones délimitées où l’incidence du méningocoque de sérogroupe C est particulièrement élevée, sur décision des autorités après avis de la cellule de crise,  les enfants souffrant de déficit en fraction terminale du complément, en properdine ou ayant une asplénie anatomique ou fonctionnelle.

Traitement  Antibiothérapie urgente à base de ß-lactamines: amoxicilline ou céphalosporines de troisième génération, céftriaxone ou céfotaxime, à forte dose (passage Barrière Hémato-Méningée).  Bactérie habituellement sensible à la rifampicine, aux macrolides (érythromycine) et au chloramphénicol.  Résistance possible au cotrimoxazole et sensibilité diminuée à la pénicilline (diminution affinité site action pénicilline (PLP)  Prophylaxie sujets contacts par rifampicine

Pneumocoque  Examen direct évocateur: diplocoques Gram+  Culture gélose au sang  Antibiogramme + CMI très important pour le traitement (Cf. TP)  Sérotypage: suivi souches responsables de méningite et efficacité vaccination

Vaccination anti-pneumococcique  La vaccination par le vaccin pneumococcique heptavalent conjugué (Pn7) est fortement recommandée à partir de 2 mois pour les enfants présentant une pathologie les exposant à un risque élevé d’infection invasive à pneumocoque. La vaccination par le vaccin anti-pneumococcique heptavalent conjugué est également recommandée pour les enfants âgés de moins de 2 ans exposés à un ou des facteurs de risque lié(s) au mode de vie identifiés dans la littérature : enfant gardé plus de quatre heures par semaine en compagnie de plus de deux enfants en dehors de la fratrie, enfant ayant reçu moins de deux mois d’allaitement maternel, enfant appartenant à une fratrie d’au moins trois enfants (d’âge pré-scolaire).  Chez l’enfant de plus de 2 ans et l’adulte, la vaccination anti-pneumococcique avec le vaccin polyosidique 23 valent (Pn 23) est recommandée, tous les 5 ans, pour les sujets splénectomisés, les drépanocytaires homozygotes, les patients atteints de syndrome néphrotique, les insuffisants respiratoires, les patients alcooliques avec hépatopathie chronique, les insuffisants cardiaques et les sujets ayant des antécédents d’infection pulmonaire ou invasive à pneumocoque.

Listeria monocytogenes  Tableaux cliniques:  Méningite néonatale  sujet âgé  Forme neuro-méningé adulte  Examen direct évocateur: bacilles Gram+ en palissade  Culture gélose au sang (hémolyse). Orientation rapide esculine+ (  Sensibilité habituelle amoxicilline et cotrimoxazole. Résistance céphalosporine de 3ème génération (important pour le traitement initial des méningites).  Enquête épidémiologique en cas de contamination alimentaire

Haemophilus influenzae (type b)  Examen direct évocateur: petits bacilles Gram-  Culture gélose sang cuit + CO2  R possible amoxicilline (ß- lactamase) et cotrimoxazole. Traitement par C3g.  Prophylaxie des méningites à type b, vaccin conjugué PRP- T (anatoxine tétanique) ; 3 injections à 1 mois d'intervalle, avant 6 mois, rappel à 18 mois).