“La rubéole” 29 novembre 2010

La rubéole = ? Maladie éruptive secondaire à une infection virale, survenant habituellement dans l’enfance, souvent bénigne, SAUF la rubéole congénitale (infection in utero)

Généralités sur le virus Taxonomie : Famille : Togaviridae Genre : Rubivirus Structure : Virus de 50 à 100 nm Génome : ARN, monocaténaire, polarité positive; réplication cytoplasmique Capside icosaédrique Enveloppé (virus fragile) avec spicules d’hémagglutinine

Epidémiologie Sous forme de cas sporadique ou d’épidémies qui prédominent au printemps. Surtout dans l’enfance. En France : séroprévalence à l’âge adulte : 95 % l’infection provoque une immunité quasi définitive, mais une ré-infection est possible Transmission : Voie respiratoire (virus fragile) Voie materno-fœtale

Epidémiologie Réservoir du virus : Virus strictement humain Période contagieuse : Voie respiratoire : 5 à 8 jrs AVANT le début de l’éruption 5 à 8 jrs APRES le début de l’éruption Voie materno-fœtale : lors virémie maternelle Nouveau né : peut être excréteur de virus pendant des mois

Physiopathologie Primo-infection : Voie d’entrée respiratoire mais maladie généralisée : 1ère étape localisée : multiplication dans l’oropharynx, passage dans ganglions cervicaux 2ème étape : virémie pendant 8 jours avant l’éruption (si existe…) dissémination du virus, éventuellement au placenta et au fœtus Puis parfois 3ème étape : signes cliniques Ré-infection : Juste la 1ère étape : multiplication locale, dans les ganglions ni virémie, ni éruption

Clinique Distinguer 2 situations +++ : Rubéole de l’enfant ou de l’adulte Rubéole congénitale

Rubéole de l’enfant et de l’adulte (1) Primo-infection : Soit asymptomatique (50% des cas) Soit symptomatique : Incubation : ≈ 16 jours Signes cliniques : fièvre (38 à 38,5°C) exanthème (éruption maculeuse rose pâle d’emblée généralisée) polyadénopathies (cervicales postérieures) +/- arthralgies Guérison en quelques jours sans séquelles Complications rares : Arthralgies, Encéphalites, Thrombopénies, Purpura, … Réinfections : asymptomatiques Ré-infections : asymptomatiques

Rubéole de l’enfant et de l’adulte (2) ATTENTION : Les signes cliniques sont un piège car aucun signe n’est constant, ni caractéristique  le diagnostic de la rubéole ne peut pas être un diagnostic clinique, et cela pour 3 raisons : Parfois absence d’éruption Parfois éruption intense d’allure « morbilliforme » (rougeole) Parfois éruption d’allure « rubéoliforme », mais due à un autre virus (Entérovirus, HHV6, Parvovirus B19, adénovirus, EBV) RUBEOLE = PIEGE CLINIQUE, Le diagnostic est BIOLOGIQUE

Rubéole congénitale (1) : transmission Mode : Transmission transplacentaire Secondaire à virémie maternelle lors d’une primo-infection. Le placenta peut être infecté et le fœtus rester indemne. Risque de transmission variable selon l’âge de la grossesse : 1er trimestre : 60 à 90% 2ème trimestre : 25 à 60% 3ème trimestre : ≈ 100% Le risque d’embryopathies ou fœtopathies décroît avec l’âge de la grossesse: 70 à 90% avant 11e SA 15 à 80% entre 11e et 18e SA 0% après 18e SA

Rubéole congénitale (2) : atteintes Physiopathologie : le virus ralentit les mitoses  malformations d ’autant plus importantes que l ’atteinte est précoce Si 1°-infection : atteintes variables selon âge de grossesse Embryopathies : syndrome malformatif Malformations cardiaques, Atteinte oculaire (cataracte, rétinopathie, microphtalmie), Atteinte de l’oreille interne (surdité), Atteinte du SNC (retard psychomoteur)… Fœtopathies : infection persistante des organes fœtaux  Hépato-splénomégalie, encéphalite, pneumonie, RCIU (retard croissance), … Séquelles tardives : DID, surdité Cas de ré-infection maternelle: pas de virémie (juste multiplication locale pharyngée) => Pas de risque

Diagnostic biologique : Méthodes (1) Diagnostic direct : labos spécialisés et pas en routine Culture : À partir de plvt de gorge ou d’urines chez nouveau né, ou tissus fœtaux lors ITG (interruption thérapeutique de grossesse) MAIS : culture difficile, longue Détection du génome par RT-PCR : liquide amniotique lors du diagnostic anté-natal

Diagnostic biologique : Méthodes (2) Diagnostic indirect : Sérologie = c’est « l’outil de choix » Détection IgG : Techniques : ELISA (Enzyme Linked Immunosorbent Assay) : résultats exprimés en UI/ml agglutination de particules de latex sensibilisées = [IgG + IgM] : résultat « positif » ou « négatif » IHA (inhibition de l’hémagglutination) = [IgG + IgM] : résultats exprimés en titre Détection des IgM : technique ELISA en immunocapture Mesure avidité des IgG

Cinétique des Anticorps (1) Primo-infection : IgG : apparaissent avec l’éruption (1 à 2 jrs après l ’éruption) : dc 16 jours après le contage augmentent rapidement jusqu’à un titre maximal, puis redescendent lentement à un taux résiduel IgM : apparaissent avec l’éruption présentes en général (en dhrs infections néonatales chroniques) pdt 4 à 8 semaines (parfois plus, et notamment si vaccination) Ré-infection : IgG : aug. rapide, 7 jrs ap. le contage; Pas d’IgM en général

Cinétique des Anticorps (2) ATTENTION : Il existe une grande variabilité d’un sujet à l’autre pour la cinétique des anticorps  le diagnostic d’une infection rubéolique ne dépend pas du titre d’anticorps, et cela pour 3 raisons : Délai pour atteindre le titre maximal variable d’une personne à l’autre : 3 jrs à 3 semaines Titre maximal au « plateau » variable d’une personne à l’autre Titre résiduel d’anticorps variable d’une personne à l’autre RUBEOLE = PIEGE BIOLOGIQUE  Prescrire les bons tests biologiques au bon moment

Titre au plateau Titre résiduel Délai

Diagnostic biologique : PRUDENCE Attention aux fausses conclusions : Ne pas dire infection ancienne si taux stable sur 2 sérums Ne pas dire infection récente si taux élevé IgG isolé ne pas faire des IgM pour un taux élevé isolé mais en faire pour taux faible avec notion de contage ou éruption Une séroconversion apparente peut être due à un taux résiduel inférieur au seuil de la technique => confirmer une séroconversion par recherche d’IgM avant d’interpréter comme 1oinfection Conseil +++ : ne comparer que 2 résultats obtenus le même jour, par la même technique, dans le même laboratoire

Quand prescrit-on les tests virologiques (1) 2 circonstances : Détermination du statut immunitaire Diagnostic d’une infection rubéolique Détermination du statut immunitaire : Indications : Chez les femmes en âge de procréer Après vaccination des jeunes femmes adultes Au cours 1ère visite prénatale au cours du 1er trimestre de la grossesse (obligation légale en l’absence de résultats antérieurs écrits positifs), et contrôle à 20 SA si résultat négatif à T1. CAT : Diagnostic indirect : dosage des IgG uniquement. Faire conserver le résultat par la patiente.

Quand prescrit-on les tests virologiques ? (2) Diagnostic d’une infection : Indications : Chez enfant ou adulte : en cas de signes évocateurs. Chez la femme enceinte (en l’absence de résultats antérieurs) : après contage, en présence de signes cliniques ou échographiques, résultats systématiques évocateurs d’une primo-infection. Congénitale (in utero ou après la naissance). CAT : selon le contexte clinique

CAT selon le contexte clinique Diagnostic d’une rubéole chez enfant ou adulte : sérologie (IgG + IgM) pour mettre en évidence une séroconversion : Sérum précoce càd le + rapidement possible (avant 3 jours de signes) Sérum tardif : 10 à 15 jrs après l’éruption, 3 à 4 semaines après le contage Diagnostic d’une rubéole congénitale : Recherche des IgM = témoin de l’infection in utero ; persistent +s mois Mise en évidence de l’excrétion virale

CAT selon le contexte clinique Diagnostic d’une rubéole chez une femme enceinte : être très prudent dans l’interprétation diagnostic biologique est essentiel en raison du peu de spécificité de la clinique Recherche des IgM en cas de : notion de contage ou d’éruption et sérologie inconnue avant la grossesse séroconversion séroascension et sérologie inconnue avant la grossesse

INTERPRETATION prudente des IgM Attention : Les IgM sont présentes en primo infection récente mais : persistent parfois 6 mois et + (après vaccination...) Présentes lors d’une stimulation polyclonale (EBV…) => On peut s’aider de l’étude de l’avidité des IgG: Faible (<25%) lors de la primo-infection Élevée (>75%) pour les IgG résiduelles

CAT si primo-infection femme enceinte Si primo infection du 1er T: proposition ITG Si primo infection entre 13 et 20 semaines: prévoir un diagnostic ante-natal: amniocentèse 6 sem. après primo, à au moins 18 SA => envoi LA congelé, dans laboratoire agréé, pour RT-PCR si cordocentèse pour recherche IgM: attendre 22 SA Si primo-infection fin de grossesse: rassurer.

Prévention La prévention des embryofœtopathies liées au virus de la rubéole repose sur : la vaccination : les enfants : ROR à 1 an avec rappel entre 3 et 6 ans sinon vaccination tardive des fillettes entre 11 et 13 ans toutes les femmes séronégatives, en âge de procréer : en dehors de la grossesse, sous contraception (pendant 3 mois : 1 mois avant et 2 mois après la vaccination) avec contrôle sérologie 2 à 3 mois + tard femmes séronégatives, après accouchement (avant sortie de maternité) la surveillance des femmes séronégatives en début de grossesse (clinique, sérologie à 20 SA), et prévoir la vaccination après l’accouchement Vaccin : vaccin vivant atténué / injection SC ou IM /contre indiqué chez femme enceinte

Objectif collectif : éradication mondiale de la rubéole en 2010... Conclusion Rubéole : Piège clinique Piège biologique Danger : in utero NB : deux cas de rubéole congénitale diagnostiqués en France en 2009 (une femme qui refusait toute vaccination et une autre femme d'origine étrangère) : éruptions avaient été prises pour une réaction allergique... Vaccin +++ Objectif collectif : éradication mondiale de la rubéole en 2010...