Le SARM est-il un bon indicateur de qualité en réanimation? Jean-François TIMSIT Réanimation médicale CHU Grenoble Groupe d’épidémiologie INSERM U 578 Journée des CLIN Grenoble – 30 mai 2006

Consommation très importante d’ABx Bcp de prélèvements Tendance au sur-traitement Forte charge en soins Transmission croisée

Le SARM en réanimation: Indicateur de qualité? Événement fréquent Morbi-mortalité importante Événement facile à détecter, peu couteux, de diagnostic aisé et reproductible Surveillance simple Évitable Acceptable –Crédible, compréhensible Pertinent –priorité pour ses utilisateurs –Impact : possibilité d’amélioration au vu de ses résultats Quality indicator study group; ICHE 1995;16:308

Le SARM en réanimation: Indicateur de qualité? Événement fréquent Morbi-mortalité importante Événement facile à détecter de diagnostic aisé et reproductible Surveillance simple Évitable Quality indicator study group; ICHE 1995;16:308

Evolution des taux de SARM APHP (43 hôpitaux), souches cliniques, deux mois par an Jarlier V, Département de Microbiologie, Bull. Epidémiol. Hebdo, 2004

EARSS 2005CHU-Grenoble hémocultures à S. aureus 17 SAMR = 14.3%

% de malades porteurs de SARM:service de réanimation médicale C’est beaucoup….mais bien peu par rapport à d’autres

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Augmentation de la mortalité? S Cosgrove, CID 2003:36, 53

Facteur de risque de colonisation Facteurs de risque de décès Facteur de risque d’IN Facteurs de confusion Severité Procedures Antibiotiques Durée d’exposition Adéquation des AB

Durée de séjour avant pneumonie nosocomiale à SARM DS (jours) MSSAMRSA Gonzalez <.01 Rello 1994 (ventil.) <.05 Pujol 1998 (Ventil.)618.7<0.001 Pujol 1998 (Hôpital) <0.001 Combes 2004 (Ventil.)1019< Zahar 2005 (Ventil.) Dans toutes ces études le taux brut de mortalité était supérieur pour les SARM… Dans les PAVM, la durée de Ventilation est un facteur de risque indépendant de DC Combes AJRCCM 2004

Durée de séjour avant bactériémie à SARM La durée de séjour avant bactériémie à S. aureus est un facteur de risque de meticilino-résistance et de décès… Hurley JC – Clin Infect Dis 2003; 37: Length of stay before bacteremia P<0.005 LOS (days) MSSAMRSA Blot Craven French Harbarth Hershow Lewis Marty Misushima Mylotte Pujol Romero-Vivas Selvey Soriano

Le but de toute procédure d’appariement et d’ajustement..est de comparer des populations en tout point similaire sauf la methicillino-résistance. J’ai 6 jours… Et moi 20.!!!

Outcomerea study group (65 MSSA, 69 MRSA VAP) Zahar et al; Clin Infect Dis 2005; 41 : MRSA-VAPMSSA-VAPp Duration of MV before VAP12 (8-21)6 (4-14) ICU death34 (49.3)19 (29.2) Hospital death41 (59.4)26 (40.0)0.0246

In studies in which previous duration of ICU stay was taken into account MRSA VAP was not associated with an increase in the risk of death ICU death: OR= 1.51 ( ), p=0.42 Hospital death: OR=0.98 ( ), p=0.96 Zahar et al; Clin Infect Dis 2005; 41 :

MRB is associated with a higher rate of inadequate therapy Ranking of bacterial pathogens associated with inadequate antibiotic treatment (from Luna 1997, Alvarez Lerma 1996, Rello 1997, Kollef 1998) Kollef M – Clin Infect Dis 2003; 31:S131 « Most episodes of inadequate antibiotic treatment were attributed to potentially antibiotic-resistant gram- negative bacteria…S aureus was the second most cause of inadequate treatment, with most strains being methicillin resistant »

Clin Infect Dis 1999; 29: MRSA-P 22 Abx appropriate 10 Abx inapproriate 10 Deaths (100%) 11 deaths (50%) 54 MSSA-P 41 Abx appropriate 13 Abx inapproriate 12 Deaths (93%) 14 deaths (34%) Mortality is associated with Inappropriate therapy but not with methicillin resistance

Time-kill curves (MIC X 4) Small PM et al – AAC 1990; 34:1227 Bactericidal titer (log10 cfu/ml) hours P<0.001

- SARM= Facteur de risque d’infection à SA: HR= 3.84, p= SARM=facteur de risque d’utilisation de glycopeptides en curatif… mais aussi en l’absence de toute infection: vs 35.6/1000 jours (p<10 -4 ) Réanimation polyvalente 1044 patients 54 SARM importés (5.1%) 52 acquis (4.9%) Garrouste-Orgeas M et al – ICHE 2001; 22:687 La colonisation à SARM augmente par elle-même l’utilisation de glycopeptides…

Évolution des résistances chez S.aureus S. aureus Pénicilline Pénicilline-résistant Méticilline Méti-R S. aureus (SARM) Vancomycine 1997 S. aureus Intermédiaire-résistant à la vancomycine S. aureus résistant à la vancomycine

Le SARM en réanimation: Indicateur de qualité? Événement fréquent Morbi-mortalité importante Événement facile à détecter de diagnostic aisé et reproductible Surveillance simple Évitable Quality indicator study group; ICHE 1995;16:308

Prélèvement clinique vs dépistage Clinique=8 Dépistage= 31

Exhaustivité du dépistage (admission) Lucet et al – Arch Intern Med 2003

Précocité du dépistage Geneve Nov 2003-Aout 2005 Comparaison –dépistage classique/dépistage q-PCR –Isolement pré-emptif/pas d’isolement pré-emptif Economie de 1227 jours d’isolement de contact pré- emptif Diminution (1 service/2) du taux d’IN à SARM Harbarth S et al – Crit Care 2006; 10:R25

14 services de réanimation (6 mois, 2475 admis) - Prévalence : 6.9% (IC95% : 5.9 – 8.0%) Lucet JC, Arch Int Med, 2003 Prévalence SARM admission: Réanimation médicale CHU Grenoble

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% Acquisition de SARM

Programme d’amélioration de l’hygiène des mains Compliance with hand hygiene and acquisition of MRSA Pittet D, Lancet 2000 Mais : Taux d’IN initialement élevés Mesure des IN par enquêtes de prévalence Pas d’ajustement sur les facteurs de risque (SARM) Autres interventions : - contrôle des ILC (Eggiman P et al, Lancet 2000) - dépistage du SARM à l’admission (Harbarth S et al, J Hosp Inf 2000) Par la suite : réascension des taux de SARM (Harbarth S et al, Inf Control Hosp Epidemiol 2004)

Moins bonne prise en charge –C’est compliqué de rentrer dans la chambre... 2 fois moins de visites 2 fois plus d’évènements iatrogènes KB Kirkland et al - Lancet 1999; 354 : 1177–1178 Difficultés de transfert des malades –Durée de séjour augmentée (acte non marqueur…) Effets psychologiques nuisibles pour le malade isolé –Anxiété L’isolement n’est pas sans effet adverse..

Indicateurs de qualité en réanimation Oui –Outil d’amélioration Processus ou résultats? –Attention à leur interprétation –Dépendant du contexte.. Communication des résultats SARM en réanimation? –Oui mais en temps qu’élément d’un tableau de bord…