Facteurs associés à la mise en œuvre d'un référentiel de surveillance du cancer de la prostate en Haute-Normandie Étude rétrospective 2004 – 2006 Thèse de Médecine, 13 avril 2007 Laurent BAILLY

Contexte de l’étude Incidence du cancer de la prostate : + 5,33 % par an Nouveaux cas de cancer de la prostate 1980 : : Diminution du nombre de médecins spécialistes Concentration activité cancérologique Manque de temps médical Délais de prise en charge allongés

Suivi conjoint Partage surveillance après traitement initial avec les médecins traitants Suivi conjoint : Référentiel disponible, validé, appliqué Stratégie surveillance définie par les sociétés savantes Application référentiel variable et incomplète Réseau Onco-Normand : Référentiel Régional de Haute-Normandie de surveillance des patients traités pour un cancer de la prostate

Le Référentiel Régional de Haute-Normandie Cancers de la prostate localisés à traitement chirurgical Phase aiguë : Consultation post-opératoire à 1mois Dosage du PSA total Consultation à 3 et 6 mois PSA total indétectable (< 0,1 µg/L), sans traitement adjuvant: Phase non aiguë : Dosage PSA semestriel pendant 3 ans Examen médecin traitant semestriel Examen chirurgien-urologue tous les 2 ans Critères retour spécialiste : PSA > 0,1µg/L

Le Référentiel Régional de Haute-Normandie Modalités de surveillance des cancers de la prostate localisés à traitement radiothérapique Phase aiguë définie à 2 ans : suivi alternativement par chirurgien urologue et médecin radiothérapeute Phase non aiguë : Dosage PSA semestriel Examen médecin traitant semestriel Examen spécialiste tous les ans Retour au médecin spécialiste : Augmentation du PSA sur 2 prélèvements successifs

Objectifs Étude des pratiques de surveillance du cancer de la prostate en Haute-Normandie Application du Référentiel Régional Déterminer les facteurs de mise en œuvre du Référentiel

Matériels et Méthodes Base régionale PMSI 2004 : Extraction des établissements prenant en charge le cancer de la prostate Tirage au sort de 30 patients par établissement Traités pour la 1ère fois pour cancer de la prostate en 2004 Recueil : Dossiers d’hospitalisation et de consultation

Analyse des données Application des délais prévus à chaque période de suivi Écarts observés par rapport à la date prévue Date prévue = Date du dernier examen + 6 mois +/- 31 jours Proportion de consultation par intervenant / total consultation Conformité sur 2 ans de suivi : Dosage PSA tous les 6 mois Examen tous les 6 mois Application des délais prévus

Résultats 175 patients ont été inclus sur 7 établissements Age moyen 65,7 ans +/- 8,1, médiane 66 ans Radiothérapie N= 40 (22,9 %) Hormonothérapie N= 31 (17,7%) Traitement adjuvant N = 52 (29,7 %) NombrePourcentage Prostatectomie radicale11766,9 Prostatectomie par cœlioscopie1910,9 Biopsie de la prostate1810,3 Résection par endoscopie1810,3

Consultations à 1 et 3 mois Tous les patients inclus ont bénéficié d’un acte chirurgical initial Au total, 164 sujets (93,7 %) ont bénéficié d’au moins une consultation ou d’un dosage du PSA à 1 ou 3 mois A 1 moisA 3 mois Consultations ,3 % 84 48,0 % Dosages du PSA ,4 % 71 40,6 %

Consultations de suivi à 6 mois Association entre consultation conforme et acte chirurgical Prostatectomie radicale : 66,7 % Résection endoscopique prostate : 33,3 % Hormonothérapie : Consultation > 1 mois avant date prévue N% Total consultations pratiquées15990,9 Consultations par chirurgien urologue 14691,8 Consultations dans les délais prévus 11069,2

Écarts observés en jours entre le dosage du PSA à 6 mois et la date prévue Écarts PSA avant la date prévue : Moy= -26,6 j +/-20,9 Médiane= -22 Écarts PSA après la date prévue : Moy=+15,1 j +/-14,8 Médiane=+10

Consultations de suivi à 12 mois N% Total consultations pratiquées15387,4 Consultations par chirurgien urologue 11877,1 Consultations dans les délais prévus 10971,2 Consultations par médecin traitant 2818,3 Consultations par médecin radiothérapeute 85,2

Écarts observés en jours entre le dosage du PSA à 12 mois effectué et la date prévue Écarts PSA avant la date prévue : Moy= -24,9 j +/-24,2 Médiane= -17,5 Écarts PSA après la date prévue : Moy=+21,8 j +/-23,7 Médiane=+14

Consultations de suivi à 18 mois N% Total consultations pratiquées14381,7 Consultations par chirurgien urologue 9465,7 Consultations dans les délais prévus 10472,7 Consultations par médecin traitant 4531,5 Conformité et acte chirurgical initial : Prostatectomie par cœlioscopie 68,4 % Biopsie 33,3 %

Écarts observés en jours entre le dosage du PSA à 18 mois effectué et la date prévue Écarts PSA avant la date prévue : Moy= -25,7 j +/-28,7 Médiane= -13 Écarts PSA après la date prévue : Moy=+21,2 j +/-26,6 Médiane=+10

Consultations de suivi à 24 mois N% Total consultations pratiquées 10761,1 Consultations par chirurgien urologue 8175,7 Consultations dans les délais prévus 7973,1 Consultations par médecin traitant 1615,0 Consultations par médecin radiothérapeute 1110,3

Écarts observés en jours entre le dosage du PSA à 24 mois effectué et la date prévue Écarts PSA avant la date prévue : Moy= -23,2 j +/-26,3 Médiane= -13 Écarts PSA après la date prévue : Moy=+22,2 j +/-21,0 Médiane=+14,5

Application du Référentiel Régional de suivi Pratique des examens de suivi 138 sujets (78,9 %) ont bénéficié d’1 consultation de suivi CS et d’1 dosage du PSA tous les 6 mois durant 2 ans Respect des délais 92 sujets (56,8 %) ont été suivis selon les délais prévus 52 sujets ont bénéficié de la moitié de CS dans les délais. Au final, 82 patients (50,6 %) ont eu un suivi conforme au référentiel pour la pratique des examens de suivi et le respect des délais

Facteurs associés à la pratique des examens de suivi ConformeNon conformep Prostatectomie83,8 %16,2<0,01 Résection50 %50,0 % Au moins 1 CS avec un médecin traitant 91,5 %8,5 % <0,001 Aucune CS avec un médecin traitant 67,7 %32,3 Age64,8 ans69,1 ans<0,01 Au moins 1 pathologie associée 71,4 %28,6 % <0,05 Pas de pathologie associée 83,8 %16,2 %

Facteur associé à un suivi conforme au référentiel Après ajustement OR = 2,8 IC 95% [1,2-6,5] Partage du suivi : Dans 41,5 % des cas le médecin traitant pratiquait 1 CS/4 ConformeNon conformep Au moins 1 CS avec un médecin traitant 46 56,1 % 36 43,9 %p<0,05 Aucune CS avec un médecin traitant 36 38,7 % 57 61,3 %

Discussion Résultats études similaires cancer colon et rectum : Surveillance minimale : 70 % (Hérault ) Suivi conforme : 65 % (Bourgogne ) CS par médecin traitant : 53,8 % (Bourgogne ) Hypothèses suivi conforme et CS par médecin traitant : Sélection des patients compliants par chirurgien urologue Suivi conjoint antérieur Proximité médecin traitant favorise adhésion au suivi

Limites de l’étude Référentiel disponible à partir de novembre 2004 Données des dossiers hospitaliers et des dossiers de consultation Manque de données sur les 130 médecins traitants des patients inclus Centres de radiothérapie non inclus

Conclusion Application hétérogène du Référentiel Régional : satisfaisante pour les examens, à améliorer pour le respect des délais, Le suivi conjoint peut être une solution au manque de temps médical, Conforte l’orientation stratégique du Réseau Onco-Normand, Réussite dépendante de l’implication des médecins traitants