Revues de morbi-mortalité Groupe de travail des établissements Bas-Normands 4 février 2009 ARH Basse Normandie Exemple de présentation C oréQ a de Basse-normandie Comité régional pour l’amélioration de la qualité et de la performance en santé

RMM 4 févier 2009 Programme RMM méthodologie Dr P. Gauneau rapporteur régional, Dr J. Vaubourg rapporteur RMM aneshésistes, ch stlo, Dr Gandour chef service orthopédie: ch stlo Discussion: –Rôle du groupe de travail Région? Dans chaque établissement? Soutient méthodologique? Etc ? –Prochaine réunion Ou? Ordre du jour? –Journée ARBNSQ le Présentation?. –Méthodologie générale dr p.gauneau? –Un cas dr Vaubourg? –Discussion drs gauneau, vaubourg, gandour –Autres proposition ?

Rappel méthodologie EINS –Déclarer, sélectionner, analyser, présenter Discussion –Littérature, Analyse Amélioration: –QQOCQP Mesurer –comment

Rappel méthodologie

UN exemple ch saint lô Réunion de morbi-mortalité du 10 avril 2008 RECONSTITURION DES FAITS 1 Anesthésie de Mme A. TIR.. le 14/02/2008 La patiente –83 ans, 45 kg –Atcd médicaux : artérite, ac/fa paroxystique, RAC peu serré, HTA, insuffisance rénale chronique (créat. 101 µmol/l, clearance 26 ml/mn), dysglobulinémie monoclonale IgA  –Traitement : furosémide 20 mg, amiodarone 200 mg, Kenzen° 8 mg, Diffu K°, Kardégic°, … –Devait être opérée d'un pontage fémoro-poplité le 14 février –Chute le 13 février : # col fémoral, # tête humérale L'intervention –Prothèse de Moore –# tête humérale : trt orthopédique (immobilisation coude au corps)

Anesthésie de Mme TIR.. le 14/2/2008 RECONSTITURION DES FAITS 2 PM : Atarax 50 mg. Anesthésie générale –Choisie en prévision d'une chirurgie de la # humérale gauche dans le même temps –Induction à 12h05 –Étomidate 18 mg, Sufenta , Nimbex 6 mg. IOT n°7, Sévorane –2 x 6 mg d'Éphédrine nécessaires avant l'incision (  normalisation TA) –Céfazoline 2g avant incision atpa SELON PROTOCOLE –Décubitus latéral droit –Perfalgan (1 g) + Acupan (20 mg) + tramadol (100 mg) à 12h25 Intervention : rapide (incision 12h20, fermeture 12h50)

Anesthésie de Mme TIR.. le 14/2/2008 RECONSTITURION DES FAITS 3 À 12h40 (35’ après induction) : chute tensionnelle –TA systolique 75 mmHg puis 65 mmHg –Non précédée d'une injection particulière (produit d'anesthésie, ATB) –Pas de ciment –Pas de saignement –Persistante malgré Éphédrine (2 x 9 mg) puis Dopa (5 puis 10  /kg/mn) L'aspect de la patiente n'est pourtant guère alarmant : –Pas de cyanose ni de pâleur –Pas de tachycardie (60/mn) mais rythme jonctionnel –Persistance d'une pléthysmographie (  perfusion tissulaire) sans désaturation –et d'une capnographie* (  débit cardiaque) * 40  38  34mmHg

Anesthésie de Mme TIR.. le 14/2/2008 RECONSTITURION DES FAITS 4 En SSPI (arrivée à 13h10) –Persistance d'une tension basse (90 – 40 mmHg) malgré Dopamine jusqu'à 12  /kg/mn Dobutamine jusqu'à 10  /kg/mn (  choc cardiogénique ?) Pose KT central envisagée pour Noradrénaline mais non effectuée –VS dès l'arrivée en SSPI, SaO² 100% avec O² 5 l/mn, extubation RAS à 14h10. Réveil neurologiquement OK. –ECG 13h15 et 14h25 : rythme sinusal, PAS d'altération de la repolarisation –Écho cœur à (14h ?) un peu gênée par le Dujarrier : pas d'hypokinésie myocardique, feVG  56%, pas de dilatation du cœur droit, péricarde sec. –Bio (14h) : RAS, pas d'élévation de la troponine (< 0,04 ng/ml)

Anesthésie de Mme TIR.. le 14/2/2008 RECONSTITURION DES FAITS 5 Transfert en USC (17h) –TA toujours limite (90 – 48 mmHg) sous Dobu 10  /kg/mn, Dopa 8  /kg/mn –État clinique global OK (neuro, perfusion tissulaire…) –(2 ème ) écho cœur OK, Ecg OK, Bio OK (troponine) –Le 15/02 sevrage progressif Dopamine. BNP 1043 ng/ml –Nuit du 15 au 16/02 : nécessité de reprendre une petite dose de Dopa (4  /kg/mn) car PAM limite + oligurie –Test au Synacthène le 16/2 : négatif –Arrêt définitif de la Dopamine le 17/02 Mutée en orthopédie le 17/02, ensuite RAS

Que s'est-il passé ? Analyse (défaut de soins ) I.Diagnostics écartés I.Pb d'origine chirurgicale (ciment, saignement) ? Non II.Pb anaphylactique ou anaphylactoïde ? Non III.Choc cardiogénique par infarctus ? par embolie ? Non I.(Persistance ETCO², écho, bio, et surtout… pas d'aspect clinique de choc) IV.Insuffisance surrénale aiguë (Dg évoqué en USC) ? Non V.Test au Synacthène négatif II.Diagnostic envisagé : A I.Accident d'hypotension peranesthésique réfractaire liée au Kenzen° ?

Bibliographie Angiotensin System Inhibitors in a General Surgical Populati –T. Comfere, J. Sprung, M.M. Kumar, M. Draper, B.P. Wilson, B.A. Williams, D.R. Danielson, L. Liedl, D.O. Warner Anesthesia Analgesia 2005; 100: Terlipressin versus Norepinephrine to Counterract Anesthesia-induced Hypotension in Patients Treated with Renin-Angiotensin System Inhibitors : Effects on Systemic and Regional Hemodynamics A. Morelli, L. Tritapepe, M. Rocco, G. Conti, A. Orecchioni, A. De Gaetano, U.Picchini, P. Pelaia, C. Reale, P. Pietropaoli Anesthesiology 2005; 102(1): Utilisation périopératoire des  -bloquants et des antagonistes du système rénine-angiotensinB. Rozec, Y. Blanloeil Cours Européen d'Anesthesiologie Nantes 2007 Hypertension artérielle et Anesthésie T. Barbry, P. Coriat EMC Anesthésie-Réanimation 2004; B-20 Anesthésie du cardiaque en dehors de la chirurgie cardiaque F. Le Corre, J. Marty EMC Anesthésie-Réanimation 2001; G-10

Que s'est-il passé ? Kenzen° (candésartan) : antagoniste des récepteurs de l'Angiotensine II ("ARA II") –Indications : HTA essentielle, insuffisance cardiaque gauche –Depuis octobre 2007 (CoKenzen° d'abord) en remplacement de l'association [Triatec° + Tareg° + Aldactone°], en raison de l'insuffisance rénale. –Prise jusqu'à la veille de l'intervention (pas le matin même) ½ vie : 9h si fonction rénale normale MAIS insuffisance rénale sévère (clearance < 30 ml/mn) : ½ vie doublée  Persistance des effets hémodynamiques du Kenzen° ?

Anesthésie et Système Rénine - Angiotensine Le maintien de la TA pendant l’anesthésie est lié essentiellement à l’activité du Système Rénine Angiotensine, davantage qu’à celle du SN . La diminution du Retour Veineux (  toute diminution de charge du VG) active le SRA et produit –Une augmentation de la TA, puis –Une augmentation de la volémie Si le SRA est bloqué, cette compensation ne peut avoir lieu : toute diminution du RV entraîne une diminution de la TA –D’autant plus avec ARA II (> IEC) –Et d'autant plus que l'indication est une HTA (> Insuffisance cardiaque), Des problèmes seront d’autant plus à craindre que –L'HTA est mal équilibrée avec augmentation permanente du tonus vasculaire dans les systèmes résistif et capacitif et une hypovolémie chronique –Le patient est coronarien : une hypotension profonde peut entraîner une ischémie myocardique –Il y a une gêne à l'éjection du VG (Rao, CMO) –Hypovolémie absolue ou relative

Que fallait-il faire avant ? (Prévention) Faut-il interrompre les IEC ou ARA II ? avant une intervention Cela dépend de leur indication : HTA Ou Insuffisance cardiaque

Que fallait-il faire avant ? (Prévention) Chez le patient hypertendu (Mme Tir.) –Le risque d'hypotension peropératoire profonde est nettement majoré, avec des effets myocardiques et rénaux certainement délétères –La poursuite des IEC ou ARA II ne protège pas contre les accès hypertensifs peropératoires –Pas de complication à craindre à l'arrêt de ces médicaments : pas de rebond HTA [48h] Si poussée HTA : inhibiteur calcique.  il faut interrompre le médicament –Au plus tard la veille (>12 heures pour la plupart des IEC de ½ vie moyenne ou longue) –Si possible quelques jours avant, surtout si fonction rénale limite ou chirurgie potentiellement hémorragique ++ ou anesthésie médullaire prévue Mise en jeu du SRA Contrairement à  -bloquants,  -agonistes, inhibiteurs calciques

La Glypressine° dans cette indication –Bolus de 1 mg à répéter selon l'efficacité –Dose efficace 1 à 3 mg (dose max 5 mg) –Délai d'action 1-2 minutes, effet > 1h –Flacon 1 mg (poudre, + ampoule 5 ml solvant) –Comparaison avec la Noradrénaline : Plus rapidement efficace ? Pas de tachycardie : OK pour la VO² myocardique. –Intérêt d'une association à l'Éphédrine ? Action synergique

Boum Ce patient s’autodétruir a la direction niera avoir toute intelligence avec vous patient IADE Médecin Equipe Taches Conditions de travail Organisation Les erreurs système Contexte institutionnel

Propositions Glypressine° disponible au bloc (3 flacons ?) Protocoles pour les services de chirurgie et de médecine quant aux médicaments à –poursuivre (  -, IC, statines, Lévothyrox° etc…) –ou interrompre (IEC, sartans etc)... avant une anesthésie lorsque le malade n’a pas été vu préalablement ou que le traitement a été modifié entre-temps… ? " La consultation pré-anesthésique ne se substitue pas à la visite pré- anesthésique qui doit être effectuée par un médecin anesthésiste- réanimateur dans les heures précédant le moment prévu pour l'intervention" Décret "Sécurité anesthésique"