Choc cardiogénique: prise en charge Dr Carole Schwebel Réanimation Médicale - Soins Intensifs d’Urgence Grenoble

Choc cardiogénique : les contextes Pathologie cardiovasculaire Post-opératoire Choc cardiogénique traumatologie Pathologie métabolique divers toxicologie infectiologie

Choc cardiogénique : urgence médicale ou médico-chirurgicale Tableau le plus grave de l’insuffisance cardiaque aigue Insuffisance circulatoire aigue Défaillance aigue de la fonction ventriculaire gauche et/ou droite à l’origine d’un effondrement du débit cardiaque en l’absence d’hypovolémie Critères : PAS< 90 mmHg >30 min Bas débit cardiaque IC< 2.2 l /min / m2 Signes patents de dysfonction ventriculaire

Choc cardiogénique :la tendance Pronostic sombre Mortalité 50% Incidence stable : 7%

Choc cardiogénique : les mécanismes Rythmique tachycardie BAV bradycardie musculaire infarctus CMNO Stunned Sepsis Myocardite toxiques Dysfonction myocardique Extra-cardiaque tamponade EP PNO HTAP Mécanique IM – IA CIV RA Divers

PEC du choc cardiogénique : les temps forts Stratégie diagnostique de l’urgentiste Stratégie thérapeutique de reperfusion Thrombolyse-PTCA- CABG place des anti-GPIIbIIIa Place de l’assistance circulatoire Contre – pulsion aortique Autres techniques Traitements spécifiques Perspectives thérapeutiques

Évaluation clinique : 3 étapes 1ère étape : le contexte clinique 2ème étape :l’ examen physique hypoTA<90 mm Hg depuis >30 min Congestion pulmonaire (non toujours) Hypoperfusion périphérique Tachychardie, , B3, B4, souffle 3ème étape : la paraclinique utile ECG Échocardiographie Biologie (Swan-Ganz)

Choc cardiogénique : le temps de la reperfusion Quels patients? Quel timing? Quelle stratégie? Quel(s) artère(s)? Quel bénéfice? Quid des sujets âgés?

Thrombolyse et choc cardiogénique le thrombolytique n’est pas déterminant Menon et Coll Eur Heart J 2000

Impact thrombolyse + CPBIA Sanborn T et Coll JACC2000

Quid de la thrombolyse? Peu d’études (GUSTO I et II) Efficacité « moindre » dans le choc cardiogénique post-IDM vs IDM sans choc Méta-analyse FFT : réduction mortalité J30 Éfficacité supérieure si CPBIA + thrombolyse Choix de l’agent pharmacologique importe peu Fibrinolyse: OUI si PTCA indisponible ou trop différée

Reperfusion : Les enseignements de l’étude SHOCK Registre international prospectif 1992-97 des chocs cardiogéniques post-IDM Profil des patients 32%>75 ans, 33% diabète, 53%HTA, 79% dysfonction ventriculaire, tritronculaires 53% Procédures utilisées mortalité(s) Eur Heart J 2001; BMJ

Vers une modification des pratiques…. Eur Heart J 2001; BMJ

Pour une stratégie aggressive de revasularisation 13 vies sauvées/an/100 pts Eur Heart J 2001; BMJ

Quid du choc tardif et/ou sujets âgés? Choc cardiogénique >36h post Idm, n=302 pts PTCA ou CABG dans les 12h Stabilisation médicale (thrombolyse préalable de chaque groupe, NS) IABP dans 86% des cas dans les 2 groupes Mortalité J3 47% vs 56%, ns, et significative à M6 et M12 Sujets > 75 ans : même bénéfice N=56 Stratégie personnalisée

Quelle place pour les anti GPIIbIIIa? Étude PURSUIT Eptifibatide vs placebo (Hasdai et Coll JACC 2000) Réduction de mortalité à J30, p>0.03 Effet synergique avec PTCA (Giri S et Coll Am J Cardiol 2002) TIMI, no-reflow , Mortalité J30 ADMIRAL (Montalescot NEJM 2001) Abciximab précoce avant PTCA pour IDM, 25 pts en choc cardiogénique Efficacité primaire et à J30>

Cathétérisme droit Aide au diagnostic physiopathologique Situation d’échec du traitement emiprique Pathologies complexes et/ou intriquées Optimisation du traitement Critères efficacité

Choc cardiogénique et SCA en pratique….ETRE AGGRESSIF! Identification précoce +++ Écho-cardiaque rapide Stabilisation hémodynamique Utilisation large de CPBIA si disponible Revascularisation précoce Étude cas par cas si >75 ans

Se familiariser avec la contre-pulsion…

CPBIA: les effets hémodynamiques

contre-pulsion aortique : pas seulement dans l’infarctus! Choc cardiogénique post-IDM ( classe I, ACC/AHA 2004) Complications mécaniques post-IDM Angor instable réfractaire PTCA à risque – optimisation de PTCA Hypoperfusion post-CEC Choc septique TV récurrentes ischémiques réfractaires Contre-indications IA sévère Anévrysme aortique ou abdominal Artériopathie aorto-iliaque périphérique sévère

Les autres systèmes d’assistance CEC conventionnelle par sternotomie Ventricule pneumatique ou prothèse orthotopique CEC périphérique ECMO ECLS

Choc cardiogénique et toxicologie Quels toxiques? Les Cardiotropes mais pas seulement Quel traitement optimal? Traitement symptomatique, antidotes, Faut-il discuter l’assistance? Le rationnel Le timing La faisabilité , les complications

Choc cardiogénique et toxico quels cardiotropes?

Choc cardiogénique et toxicologie actualités 2005 Trt symptomatique (charbon activé) (EER) Remplissage Lactate molaire Glucosé hypertonique catécholamines Nouveaux antidotes Glucose –insuline forte dose 0.5 - 1UI/kg/h Adjuvant à l’emploi des catécholamines ! Aminopyridines Études animales prometteuses ! Place de l’assistance circulatoire

Assistances circulatoires et toxicologie : mode d’emploi Pourquoi? Phénomène dynamique transitoire et réversible Quand? ACR persistant (début devant témoin!), État de choc réfractaire Arythmie ventriculaire sévère Comment? Système type CEC close : pompe centrifuge, oxygénateur, 2 lignes artérielle et veineuse, héparine Complications Traumatiques, embolie gazeuse, hémorragies,OAP, infection, lymphoédème Suppleer la defaillance en attendant la recupération spontanée etou recuperation fonctionnelle ou la transplantation, mettre le cœur en situation de travail minimal tout en assurant perfusion tissulaire adéquate

Une physiopathologie « révisée » et nouvelles cibles thérapeutiques inotropes négatifs respiration mitochondriale métabolisme HC pro-inflammatoires réponse catécholamines réduite vasodilatation systémique

Choc cardiogénique : des perspectives thérapeutiques

En pratique Prise en charge circulatoire Prise en charge ventilatoire (contrôle glycémique?) étude DIGAMI Traiter aussi les facteurs « favorisants » Traitement spécifique étiologique selon contexte

Le choc cardiogénique…. Urgence médicale ou médico-chirurgicale Urgence diagnostique et thérapeutique Mortalité élevée justifie stratégie aggressive

Am Heart J 2005