Biomarqueurs pronostiques en réanimation Dr Clec’h Christophe, Réanimation, CHU Avicenne, Bobigny FMC Grenoble, 27 novembre 2008

Introduction Indicateur d’un processus biologique (au sens large) Domaines d’utilisation variés : criminologie, toxicologie, pharmacologie expérimentale…

Introduction Intérêt croissant en médecine, recherche active Champs d’application larges: infectiologie, cardiologie, cancérologie, neurologie, hépato-gastro-entérologie… Outil de stratification diagnostique ou pronostique et outil d’évaluation thérapeutique

Introduction Patients de réanimation d’horizons variés Très nombreux biomarqueurs potentiels

Plan Sepsis SDRA BPCO Insuffisance rénale aiguë

Sepsis

Procalcitonine (PCT)

Valeur ponctuelle précoce Sepsis sévère: seuil de 6 ng/ml: Se 87,5%, Sp 45% Clec’h C et al. CCM 2004; 32: VAP: seuil de 1 ng/ml: Se 83%, Sp 64% Luyt CE et al. AJRCCM 2005: 171: Mais problème de spécificité…

Valeur ponctuelle précoce Harbarth S et al. AJRCCM 2001; 164:

Valeur ponctuelle précoce Non applicable aux patients chirurgicaux Dahaba A et al. BJA 2006; 97: Szakmany T et al. Can J Anaesth 2003; 50: Exclusion des patients chirurgicaux seuil 6 ng/ml: Se 76%, Sp 72,7% Clec’h C et al. CCM 2006; 34: 102-7

Cinétique Beaucoup plus fiable Paramètre propre à chaque patient +++ Delta de PCT = facteur pronostique en soi: OR de survie associé à un delta négatif de 5,67 Seligman R et al. Crit Care 2006; 10 (5): R125

Cinétique Harbarth S et al. AJRCCM 2001; 164:

Cinétique Clec’h C et al. CCM 2004; 32:

Cinétique

sTREM-1 (soluble triggering receptor expressed on myeloid cells)

Valeur ponctuelle précoce 63 patients de réanimation infectés (dont la moitié en choc septique) Seuil à 180 pg/ml: Se 86%, Sp 70% Gibot S et al. CCM 2005; 33: 792-6

Cinétique survived died Gibot S et al. CCM 2005; 33: 792-6

Biomarqueurs cardiaques et sepsis

Troponines Littérature riche et homogène Pas de valeur seuil pronostique unique Mais augmentation des troponines = FDR de mortalité Maeder M et al. Chest 2006; 129: (revue)

Peptides natriurétiques Moins de données Mais rôle pronostique probable 58 pneumopathies communautaires: seuil de 282 pg/ml: Se 89%, Sp 76% Mueller C et al. J Intern Med 2005; 258: 391-3

Cytokines

IL-6 Marqueur pronostique précoce seuil de 999,5 pg/ml: Se 71,4%, Sp 76,5% Fraunberger P et al. Shock 2006; 26: 10-2 Utile à la sortie+++ Cohorte de 1799 patients sortis vivants après pneumopathies: inflammation infra-clinique reflétée par des taux élevés d’IL-6 = FDR de mortalité à un an (CV, infections, I rénale, K) Yende S et al. AJRCCM 2008; 177:

SDRA

La quête du Graal Très nombreux marqueurs testés, sans succès (IL-6, IL-8, IL-10, NO, sTNFR1, sTNFR2…) Pittet JF et al. AJRCCM 1997; 155: Pneumoprotéines: - protéines associées au surfactant (SP-A, SP-B, SP-D) - antigènes associés aux mucines (KL-6) - protéine des cellules de Clara (CC-16)

La protéine des cellules de Clara Semble avoir un réel intérêt pronostique Association des taux sanguins avec la mortalité chez 27 patients avec SDRA: médiane de 8,9 µg/l chez les survivants vs 19,9 µg/l chez les non survivants Lesur O et al. ICM 2006; 32:

BPCO

Champ de recherche actif Multitude de candidats biomarqueurs Études peu concluantes MA: 600 études, patients BPCO Tendance pronostique de: - 2 marqueurs dans les sécrétions (neutrophiles et IL-8) - 2 marqueurs sériques (TNFα et CRP) Franciosi LG et al. Pulm Pharmacol Ther 2006; 19:

Résultats prometteurs 167 patients BPCO avec VEMS à 40% hospitalisés pour exacerbation aiguë Test de l’intérêt pronostique potentiel de 3 biomarqueurs (PCT, CRP et copeptine) Stolz D et al. Chest 2007; 131:

Résultats prometteurs RCT multicentrique sur 289 patients BPCO avec VEMS à 48% Test de l’efficacité de corticoïdes inhalés + salmétérol sur les taux sériques de biomarqueurs spécifiques (SP-D) et non spécifiques (CRP, IL-6) Sin DD et al. AJRCCM 2008; 177:

Résultats prometteurs Réduction significative du taux de SP- D par rapport au placebo mais pas des taux de CRP ni d’IL-6 Réduction du taux de SP-D associée à amélioration clinique et du VEMS Sin DD et al. AJRCCM 2008; 177:

Insuffisance rénale aiguë

Diagnostic Cystatine C sérique Herget-Rosenthal S et al. Kidney Int 2004; 66: Ahlstrom A et al. Clin Nephrol 2004; 62: IL-18 urinaire spécifique mais peu sensible Parikh CR et al. JASN 2005; 16:

Pronostic Cystatine C Augmentation > 50% des taux sériques permet de prédire le recours à l’EER avec Se de 82% et Sp de 93% chez des patients RIFLE F Cystatine C urinaire (Se 92%, Sp 83%) Herget-Rosenthal S et al. Kidney Int 2004; 66: Autres: protéines et enzymes tubulaires (N- acétyl-β-D- glucosaminidase -NAG-, RBP, α-1 microglobuline)

Pronostic Mortalité: Cystatine C peu discriminante IL-18 urinaire ++, tant en réanimation adulte que pédiatrique Herget-Rosenthal S et al. Kidney Int 2004; 66: Washburn KK et al. Nephrol Dial transplant 2008; 23:

A l’avenir…

Cardiologie SCA: - troponines avec test ultra-sensible - growth differentiation factor (GDF) 15 - heart-type fatty acid binding protein (H-TFABP) - thrombus precursor protein - myeloid-related protein (MRP)14 ICC: - chromogranine - adiponectine - galectine 3 - osteoprotegerine Progéniteurs endothéliaux circulants

Sepsis Matrix metalloproteinase 9 (modèle porcin de choc septique) Castellheim A et al. Scand J Immunol 2008; 68:75-84 Progéniteurs endothéliaux circulants Tsaganos T et al. BMC Infect Dis 2006;6: 142

SDRA Pneumoprotéines Progéniteurs endothéliaux circulants Burnham EL et al. AJRCCM 2005; 172:

Conclusions Multitude de biomarqueurs candidats Faible proportion utilisable en routine Intégration dans une démarche globale Coût/efficacité Pas de biomarqueur idéal Recherche très active

DISCUSSION Je vous remercie de votre attention…