Mr. Jean Farci 74 ans Bilan préopératoire au cabinet pour changement de PTG: –Cardiopathie ischémique: IdM il y a 6 mois s/p PTCA et stent actif il y a 6 mois –Fibrillation auriculaire –HTA –Insuffisance rénale modérée Traitement: –Aspirine Cardio ® 100 mg/j –Plavix ® clopidogrel 75 mg/j –Xarelto ® rivaroxaban 20 mg/j –Cordarone ® 200 mg/j –Beloc Zok ® 10 mg/j

Comment gérer les antiagrégants? Faut-t-il arrêter l’aspirine? Quand? Faut-t-il arrêter le Plavix? Quand?

Chirurgie à risque hémorragique modéré ou élevé Arrêter :- Prasugrel : 7 jours - Ticagrelor : 5 jours - Clopidogrel : 5 jours (ALR 7 j ) Arrêter :- Prasugrel : 7 jours - Ticagrelor : 5 jours - Clopidogrel : 5 jours (ALR 7 j ) Continuer double antiagrégation Risque thrombotique modéré : -Stent nu > 6 semaines -Stent actif > 12 mois Risque thrombotique modéré : -Stent nu > 6 semaines -Stent actif > 12 mois Risque thrombotique élévé : -Stent nu < 6 semaines -Stent actif < 12 mois Risque thrombotique élévé : -Stent nu < 6 semaines -Stent actif < 12 mois Chirurgie à bas risque hémorragique Prophylaxie II aire Aspirine 100mg/j à continuer (sauf neurochirurgie stop 3 jours préopératoires) DE FAÇON GÉNÉRALE NE PAS PLANIFIER DE CHIRURGIE ELECTIVE PENDANT LA DURÉE DE LA DOUBLE ANTI-AGRÉGATION Gestion des antiagrégants : Considérer relais par anti-GPIIbIIIa à j -3 (Tirofiban® iv p.ex)

Comment gérer les anticoagulants? Faut-t-il arrêter le Xeralto? Quand? Faut-t-il un relais avec HBPM? Quand?

Gestion des anticoagulants :

Gestion des anticoagulants : Les NACO

Interruption/substitution des anticoagulants : Interruption anticoagulation substitution Héparine / HBPM Interruption anticoagulation substitution Héparine / HBPM Interruption anticoagulation sans substitution Interruption anticoagulation sans substitution Risque thrombo-embolique Haut TVP < 3 mois Valve mitrale mécanique en rythme sinusal FA valvulaire (sténose mitrale ou valve mécanique) FA non-valvulaire si CHA 2 -DS 2 -VASc Score ≥ 4 Malignité si Kohrana Score ≥ 3 Syndrome antiphospholipide (Ab pos) Haut TVP < 3 mois Valve mitrale mécanique en rythme sinusal FA valvulaire (sténose mitrale ou valve mécanique) FA non-valvulaire si CHA 2 -DS 2 -VASc Score ≥ 4 Malignité si Kohrana Score ≥ 3 Syndrome antiphospholipide (Ab pos) Bas TVP ≥ 3 mois Valve aortique mécanique en rythme sinusal FA sans thrombus, embolisme et CHA 2 -DS 2 -VASc < 4 Bas TVP ≥ 3 mois Valve aortique mécanique en rythme sinusal FA sans thrombus, embolisme et CHA 2 -DS 2 -VASc < 4 CHA 2 DS 2 – VASc 2 Score Insuffisance cardiaque / dysfonction VG1 Hypertension1 Age 65 – 741 Age ≥ 752 AVC / AIT / thrombo-embolisme2 Artériopathie1 Diabète1 Femme1 Khorana Score Site of cancer Estomac, pancreas, cérébral Poumon, lymphom. Gyn, vessie, rein, testiculaire 2121 Thrombocytes > 350G/L1 Hb < 10 g/dL ou utilisation EPO1 Leucocytes > 11 G/L 1 BMI > 351

Interruption/substitution des anticoagulants :

Comment gérer le timing opératoire? Faut-t-il opérer ce patient dans ces conditions? Quand?

Risque lié à la chirurgie: –Urgent / électif –Chirurgie cardiaque –Chirurgie majeure / intermédiaire / mineure Risque lié au patient : –Comorbidités –Antiagrégants et anticoagulants Risque de complications majeures per- opératoires:

Take-Home message: De façon générale, ON N’ARRÊTE PAS L’ASPIRINE Pas planifier de chirurgie pendant toute la durée de la double antiagrégation ou d’une anti-coagulation d’une durée déterminée, sauf si le pronostic vital du patient est compromis La gestion des antiagrégants ou des anticoagulants pendant la phase périopératoire doit être faite de manière multidisciplinaire (Généraliste/chirurgien/anesthésiste/cardiologue)