Gestion des problèmes de santé mentale au Rwanda Yvonne KAYITESHONGA Dr Achour AIT MOHAND

THIRD GENEVA CONFERENCE ON PERSON-CENTERED MEDICINE Collaboration across Disciplines, Specialties and Programs May 3 – 5, 2010 L’ Auditoire Marcel Jenny, Geneva University Hospitals Executive Board Room, World Health Organization

WHO Symposium on Person-centered Medicine and Primary Health Care. Symposium on Ethics and the Person- centered Approach. Symposium on Person-centered Basic Communication Skills. Symposium on Person-centered Clinical Care Activities. Initiatives for Person-centered Care Team Approach in Person-centered Health Care. Symposium on Person-centered Care in the Context of Surgical & Intensive Procedures Symposium on Life Cycle and Person- centered Care Symposium on Cultural Diversity and Person-centered Health Care. Thailand : People-centred care in Thailand El Salvador: Empowering women, families and communities to improve maternal and newborn health Tanzania: Improving care for patients on ART - Applying the ART Framework in Sabasaba Clinic, Morogorro Region, Tanzania Rwanda: Dealing with mental health problems MAY 5, 2010 People-Centred Care in Low and Middle Income Countries May, 3-4, 2010 Person-centered Medicine

Contexte et ampleur des problèmes de santé mentale Première partie: Contexte et ampleur des problèmes de santé mentale Le poids du trauma

Maladies mentales = importante charge de morbidité Years of Healthy Life Lost (Disability-Adjusted Life-Years) and Deaths According to Disease or Condition. WHO 2005.

La santé mentale = intervention prioritaire au Rwanda Politique du secteur santé (2005): La santé mentale est considérée comme intervention prioritaire. Les services de santé mentale doivent être intégrés dans toutes les structures de santé du système national et que les problèmes de santé mentale soient aussi pris en charge au niveau communautaire.

Problèmes de santé mentale au Rwanda = dimensions particulières depuis 1994 Conséquences du génocide de 1994 Conséquences des manifestations de résurgences traumatiques constatées suite aux cérémonies de commémoration organisées annuellement

Le génocide de 1994 Génocide de « proximité », pratiqué en un temps record = En 100 jours près d’un million de personnes tuées, un septième de la population du pays. Des milliers de veuves dont certaines ont assiste à la mort atroce des personnes qui leur étaient chères, aussi victimes de tortures, viols, HIV/Sida, etc orphelins, près de 30% de la population totale des enfants, un des taux les plus élevés au monde (2002). Destructions massives dont le système de santé

Problèmes de santé mentale au Rwanda = réalité clinique complexe D’une part : pathologies mentales au « sens classique » du terme, « souvent avec symptomatologie complexes », nécessitent surtout une approche médico-psychologique, souvent individualisée D’autre part: tout ce qu’a entraîné le génocide comme souffrances psychologiques et « malaises » chez les individus et le groupe social; nécessitent surtout des initiatives groupales et communautaires

Problèmes de santé mentale au Rwanda = ampleur importante (1) Bolton et all. (2000) Une part importante de la population rwandaise souffre de « symptômes dépressifs invalidants » associés à une « insuffisance fonctionnelle des rôles les plus importants pour les hommes et les femmes ». Prévalence des troubles dépressifs majeurs: 15,5% en population générale adulte. Ministère de la santé (2005) Prévalence de l’épilepsie : 5% en population générale.

N. Munyandamutsa et all.(2009, résultats préliminaires) PTSD: 28,54% en population générale adulte Taux importants de comorbidités: – Etat dépressif majeur: 54% des personnes souffrant de PTSD, – Dépendance à l’alcool: 10% des personnes souffrant de PTSD, – Céphalées, comme « principal trouble somatoforme », chez 71% des personnes souffrant de PTSD. Problèmes de santé mentale au Rwanda = ampleur importante (2)

Problèmes de santé mentale au Rwanda = demande de soins en progression (1)

Problèmes de santé mentale au Rwanda = demande de soins en progression (2)

Soins centrés sur la personne Principes directeurs au Rwanda Une personne au Rwanda est avant tout « insérée-dans- un-groupe ». « Se centrer sur la personne » nécessite donc, en plus de se focaliser sur les aspects intrapsychiques, l’exploration d’autres composantes qui influencent de près ou de loin ses dynamiques et ses comportements, notamment le contexte familial, géographique, historique et social. En clinique: Les problématiques des patients mettent en évidence cette interdépendance par rapport au contexte externe.

Deuxième partie: Faire face aux problèmes de santé mentale

Santé mentale au Rwanda: quelques repères Avant 1994: pratiques traditionnelles et religieuses. Soins limitées à l’hospitalisation en milieu psychiatrique 1995: réhabilitation de l’hôpital neuropsychiatrique et rédaction de la politique nationale de santé mentale 1997: ouverture du département de santé mentale du Kigali Health Institute pour la formation des infirmiers spécialisés en santé mentale (de1997 à2009, 246 infirmiers formés) 1998: Lancement du département de psychologie clinique - National University of Rwanda (de 1998 to 2009, 415 psychologues cliniciens formés) 1999: Lancement du service de consultations psychosociales (SCPS) avec une activité exclusivement en ambulatoire 2005: La décentralisation des soins de SM est effective 2009: Ouverture d’un service spécialisé en neurologie

Développement de soins centrés sur le patient à partir du programme national de santé mentale – actions envisagées 1.Actions visant le système de santé, 2.Actions visant le renforcement des soignants 3.Mesures engagées auprès d’acteurs communautaires et de la société civile dans une perspective d’appui aux patients et leur réinsertion dans la société.

1. Actions visant le système de sante a)Décentralisation et d’intégration des soins de santé mentale aux différents échelons du système de santé b)Intégration de la santé mentale dans le paquet complémentaire d’activité des Hôpitaux de District. Actuellement, effective au niveau de 41 HD sur les 43 c)Activité individualisée de santé mentale assurée par des infirmiers spécialisés en santé mentale sous la supervision d’un médecin généraliste Intégration renforcée par la formation régulière des médecins généralistes et des infirmiers généralistes.

Activité de consultation et d’hospitalisation au niveau des structures de référence et services décentralisés en 2009 Activité 27 services décentralisés sur 32 Hôpital Neuro Psychiatrique SCPS (ambulatoire) Consultations Hospitalisations Cas référés650 (2%) --

d)Mise en place d’outils permettant la continuité des soins – Mise en place d’un suivi programmé, d’un dossier individualisé du patient – Ensemble d’outils permettant les références et contre références des patients. Toutes les unités de santé mentale disposent de ces outils qui font régulièrement l’objet d’une évaluation quant à leur utilisation – Interventions dans les staff et tour de salle comprenant les patients hospitalisés pour troubles mentaux – Les équipes de santé mentale sont régulièrement associés à des coordinations locales des acteurs locaux de santé mentale dont certaines se font en associations avec les autorités locales et des organisations de la société civile.

e) Les efforts actuels = intégration des soins de santé mentale au niveau des centres de santé. – Formation des infirmiers, – Élaboration d’indicateurs d’évaluation spécifiques à la santé mentale qui permettront l’intégration de la santé mentale dans le système général de supervision et d’évaluation des hôpitaux de district – Discussion : élaboration d’un paquet « maladies chroniques » intégré au paquet d’activité des CS

2. Actions visant le renforcement des soignant Supervisions formatives et formation continue Supervision en situation incluant l’examen des capacités d’accueil, d’examen clinique, la logique des prescriptions et les interactions avec les familles. Réunion des intervenants d’une même zone autour de présentations de « cas cliniques », moment privilégié d’échanges d’expériences et de renforcement mutuel. Durant cette réunion il est systématiquement fait référence aux facteurs socio-familiaux à l’origine des troubles ou bien aux facteurs précipitant ou favorisant la chronicité. Evaluation des capacités des patients pouvant permettre un travail sur l’autonomie et leur réinsertion :faite systématiquement. Ces « réunions d’étude de cas » impliquent au fur et à mesure tous les soignants formés en santé mentale, en plus des infirmiers spécialisés.

3. Développement de liens et de partenariats avec la communauté But =garantir l’insertion des patients et la lutte contre leur stigmatisation. Formation d’un grand nombre d’animateurs de santé, véritables « référents santé » dans la communauté Une collaboration avec le programme chargé du développement communautaire afin de permettre l’intégration des aspects liés à la santé mentale.

Mesures de santé publique

Perspectives Révision de la politique nationale de santé mentale Approuver la loi sur la santé mentale Renforcer l’intégration des soins de santé mentale dans les soins de santé de base Augmenter le nombre de personnels spécialisés Renforcer la coordination intersectorielle Développer un programme de lutte contre la drogue

Problèmes de santé mentale: importance reconnue « statistiquement » mais « oubliée » dans les efforts de l’aide internationale au développement dans le domaine de la santé

Merci

OMS 2005: Compétences essentielles nécessaires pour délivrer des soins de bonne qualité aux patients atteints de problèmes de santé chroniques : 1. Soins centrés sur le patient ; 2. Établissement de partenariats 3. Amélioration de la qualité ; 4. Technologies de l’information et des communications ; 5. Perspective de santé publique.