MEDECINE GENERALE, SANTE PUBLIQUE ET PREVENTION Département de Médecine Générale Université Claude Bernard Lyon 1 2015 Alain Moreau Jean-Pierre Dubois Laurent Letrilliart

PLAN 1. Définition et réflexion générale sur la santé. 2. La prévention. 3. Le constat du haut comité de la santé publique en France. 4. Objectifs de la Promotion de la Santé. 5. Les handicaps de la médecine générale pour un travail de Santé Publique.

PLAN 6. Les atouts de la médecine générale pour un travail de santé publique. 7. Le généraliste : acteur de santé publique dans sa pratique individuelle. 8. L’éducation pour la santé. 9. Le dépistage.

DEFINITIONS Définition de la Santé Publique Définition OMS (1946) Discipline autonome chargée de la santé globale et des maladies des populations sous tous leurs aspects. Définition OMS (1946) "Tous les peuples du monde ont le droit d'accéder au meilleur état de santé possible. La santé n'est pas la seule absence de maladie ou d'infirmité mais un état de complet bien être physique, mental et social ".

REFLEXION GENERALE Une utopie revendicatrice et mobilisatrice. Une solidarité mondiale. Le « Bien être » au-delà d'un « Avoir Mal ». Le dépassement du modèle Bio médical Santé = état stable et définitif de Bien-être ou équilibre provisoire et dynamique entre individu et environnement ?

REFLEXION GENERALE Une vie humaine sans souffrance ou sans angoisse est-elle possible ? La maladie et la mort : un non-sens ? Autres réflexions… ?

LA PREVENTION But d’améliorer l’état de santé de la population en évitant l’apparition, le développement ou l’aggravation des maladies ou accidents, et en favorisant les comportements individuels et collectifs pouvant contribuer à réduire les risques de maladie (CSP, 2002) Actions entreprises pour éviter la survenue ou le développement d’un problème de santé ou de ses complications (Wonca, 2003)

4 TYPES DE PREVENTION Prévention primaire : éviter l’apparition des maladies et des facteurs de risques (éducation pour la santé). Prévention secondaire : limiter la morbi-mortalité d’une maladie déclarée (dépistage). Prévention tertiaire : limiter les séquelles fonctionnelles des maladies déclarées. Prévention quaternaire : limiter le risque de surmédicalisation des problèmes de santé

4 types de prévention (Oms, 1948 & Wonca, 2003 )   Médecin Pas de maladie Maladie Patient Se vit bien portant Se vit malade Iaire IIaire Illustration schématique P1 : le patient ne se sait pas malade et le médecin n’a pas détecté de maladie. Objectif de diminuer l’incidence de la maladie en supprimant les FDR P2 : le patient de se sait pas malade mais le médecin détecte une maladie. Objectif de diminuer la prévalence de la maladie en détectant précocement des lésions morbides ou pré-morbides (afin de pouvoir les guérir ou d’en limiter l’extension) P3 : le patient se sait malade et le médecin a connaissance du diagnostic. Objectif de diminuer la prévalence des séquelles fonctionnelles liées à la maladie - P4 : le patient se croit [potentiellement] malade alors qu’il n’existe pas de maladie sur laquelle intervenir (hypochondrie, fausse maladie, diagnostic avec balance bénéfice-risque dévaforable). Objectif de protéger les patients des risques de surmédicalisation (notamment des interventions invasives [ou coûteuses] inutiles liées au surdiagnostic et/ou au surtraitement) Classification de l’OMS basée sur l’objectif Classification de Robert Gordon (1963) basée sur la population concernée (prévention universelle, sélective, ciblée) P4 selon Jean Brignon (2007) : promotion de l’accompagnement de la fin de vie par les soins palliatifs plutôt (prévention de l’acharnement thérapeutique) IVaire IIIaire Ligne du temps

Exemples de prévention primaire Efficacité du conseil minimal sur le sevrage tabagique +1 à 3 % (Revue Cochrane, 2013) Efficacité de la vaccination antigrippale 59 % chez les adultes de 18 à 65 ans (Lancet Infect Dis, 2012) Sachant qu’il existe des arguments en faveur de l’influence des comportements individuels, notamment nutritionnels (consommation de fruits et légumes, activité physique) et addictifs (tabagisme, consommation excessive d’alcool), sur l’espérance de vie, le médecin est amené à repérer les comportements à risque et à évaluer les motivations au changement du patient. Sevrage tabagique : intervention coût-efficace malgré une taille d’effet faible (sevrage spontané de 2 à 3 %). Efficacité faible au niveau individuel mais impact important au niveau de la population (200 000 sevrages par an) Vaccination antigrippale : efficacité modérée et variable, non démontrée dans la population cible des personnes âgées de plus de 65 ans. Mais compte tenu des risques faibles, la balance bénéfice-risques est considérée comme favorable.

Exemples de prévention secondaire Dépistage du cancer colique (organisé) -15% de mortalité spécifique (NND=10 000 pour sauver une vie) (Revue Cochrane, 2007) Dépistage de l’infection à chlamydia chez les jeunes femmes de 18 à 25 ans (opportuniste) -54% de maladies inflammatoires pelviennes dans des populations à risque (USPSTF, 2007) Il s’agit ici de dépister des patients asymptomatiques. Au moins un test de dépistage de sang occulte dans les selles tous les 2 ans et sous réserve d'un taux de participation entre 50 à 60 %, et d'un taux de réalisation de la coloscopie suite à un test positif entre 85 et 90 %. Recommandé tous les 2 ans entre 50 et 74 ans. Dépistage annuel par PCR sur un premier jet urinaire (dans les deux sexes) ou sur un prélèvement vaginal. Enjeux limités chez les hommes, car moindres risques de complications et de transmission.

Exemples de prévention tertiaire Education thérapeutique dans l’asthme de l’adulte -34% d’hospitalisations -33% d’asthme nocturne (Revue Cochrane, 2003) Prévention des AVC dans la fibrillation auriculaire non valvulaire -25% avec aspirine -65% avec warfarin (Revue Cochrane, 2008) Stratégies mobilisées : gestion par le patient (débitmètre de pointe ou journal des symptômes), suivi médical régulier, plan de soins Aspirine à faible dose. Les AVK apportent une meilleure protection contre les AVC, mais au prix d’un risque hémorragique et de la nécessité d’un suivi biologique . Il faut donc adapter la décision en fonction du niveau de risque vasculaire du patient, de sa tolérance aux AVK, de ses possibilités de suivi, et de ses préférences

Exemples de prévention quaternaire Ne pas dépister la BPCO NND=830 pour prévenir une exacerbation chez des fumeurs de plus de 40 ans Effets indésirables des traitements (USPSTF, 2008) Ne pas traiter trop intensivement le diabète de type 2 RR de mortalité totale=1,04 (0,91-1,19) RR d’hypoglycémie=2,33 (1,62-3,36) (Boussageon, BMJ, 2011) Dépistage par radiographie. Pas d’étude comparative avec l’absence de dépistage. Les patients étaient des fumeurs, actuels ou anciens, ou des non-fumeurs. Etudes en cours avec scanner Dépistage par spirométrie. Les études ont montré en fait que les patients ayant un diagnostic de BPCO à la suite d’un dépistage n’arrêtent pas pour autant de fumer.

OBJECTIFS DE LA PROMOTION DE LA SANTE 1. Mieux connaître les déterminants de la santé 2. Mettre en place des dépistages et des diagnostics précoces de maladie 3. Stimuler des modifications de comportements 4. élaborer des politiques socio-économiques et écologiques adaptées

LE MEDECIN GENERALISTE Acteur de SANTE PUBLIQUE

DEFINITIONS (1) Définition de la Santé Publique Discipline autonome chargée de la santé globale et des maladies des populations sous tous leurs aspects. Définition du médecin généraliste Le médecin généraliste est un professionnel diplômé qui délivre des soins primaires personnalisés et continus, à des individus, à des familles, et à une collectivité, sans distinction d’âge, de sexe, ou de maladie (LEEUWENHORST-1974)

DEFINITIONS (2) Définition de la médecine générale (Wonca, 2002) La médecine générale - médecine de famille est une discipline scientifique et universitaire, avec son contenu spécifique de formation, de recherche de pratique clinique, et ses propres fondements scientifiques C’est une spécialité clinique orientée vers les soins primaires

Médecine Générale (MG) & Santé Publique (SP) Tout semble les opposer...

HANDICAPS de la médecine générale pour un travail de SANTE PUBLIQUE

Les handicaps de la médecine générale MG : demande de soins individuelle et personnalisée SP : prise en charge de groupe de population non malade avec incitations collectives MG : un examen personnalisé SP : un dépistage de masse Les préoccupations de Santé publique, rapportées à la responsabilité individuelle du MG entraînent deux conséquences : l ’appropriation par le médecins des données statistiques pour les appliquer aux cas particuliers qu ’il rencontre le rôle de l ’addition de multiples mesures individuelles pour renforcer la sécurité collective.

Les handicaps de la médecine générale MG : informations personnalisées et adaptées SP : campagnes médiatiques d’information, messages “publicitaires” MG : intérêt du malade SP : intérêt pour la collectivité

Les handicaps de la médecine générale MG : obligation de moyens SP : contraintes économiques MG : met en jeu sa responsabilité personnelle SP : responsabilité de l’état

Les handicaps de la médecine générale MG : professionnel isolé SP : travail d’équipe MG : statut libéral SP : statut salarié

Médecine Générale (MG) & Santé Publique (SP) Tout semble les opposer, mais...

ATOUTS de la médecine générale pour un travail de SANTE PUBLIQUE

Les atouts de la médecine générale Médecine de 1er recours facilement accessible Médecine de proximité partageant avec le patient un même environnement socio-géographique Observatoire de santé sur un quartier, un village > recueil d‘information.

Les atouts de la médecine générale Suivi d'une patientèle dans le temps et dans son cadre de vie (visites à domicile) Relation de confiance facilitant l'acceptabilité des dépistages, la personnalisation des conseils, la négociation des changements de comportement, la qualité du suivi et de l'observance.

Les atouts de la médecine générale Médecine de famille avec une bonne connaissance des facteurs de risques familiaux (génétiques & sociologiques) Médiateur et négociateur entre des choix collectifs et des réalités individuelles (Ex : rapport bénéfice/risque des vaccinations).

Les atouts de la médecine générale La richesse du dossier médical Masse d'informations qui reste mal utilisée et sous évaluée même dans le dossier informatisé

LE GENERALISTE : ACTEUR DE SANTE PUBLIQUE DANS SA PRATIQUE INDIVIDUELLE PREVENTIVE Patientèle 1000 personnes en moyenne par MG Activité de prévention et dépistage 10 à 30% de l’activité d’un MG.

Activité de prévention et dépistage Vaccination. Conseils (diététiques …), Informations. Examen prénuptial (qui n’est plus obligatoire depuis 2007) Suivi de grossesse.

Activité de prévention et dépistage Examen post-natal Consultation systématique du nourrisson. Examens préventifs du sportif Dépistage des cancers (frottis, mammographie, Hémocult, surveillance cutanée...) Contraception

Activité de prévention et dépistage Aide au sevrage : tabac, alcool, toxicomanie. Dépistage individuel de facteurs de risque cardiovasculaire (HTA, hypercholestérolémie, diabète... ). Prévention des chutes chez la personne âgée.

Activité de prévention et dépistage Prévention tertiaire des maladies cardiovasculaires et cancers. écoute et soutien psychothérapique.

EDUCATION POUR LA SANTE

EDUCATION POUR LA SANTE : ses objectifs Un objectif : obtenir un changement de comportement du patient. Développer la pratique « éducative » du médecin.

Le travail éducatif du médecin généraliste Connaître les antécédents personnels et familiaux du patient. Analyser la problématique du patient et son contexte (environnement socio-familial). Comprendre son histoire, ses croyances, ses représentations de la maladie, ses peurs, ses besoins, ses attentes, ses préférences…

Le travail éducatif du médecin généraliste Se faire une idée de la personnalité du patient. Reconnaître l’importance de la dimension émotionnelle et de l’irrationnel. Analyser les motivations au changement (et au non changement).

Le travail éducatif du médecin généraliste Expliquer les risques avec des mots simples et compréhensibles. Adapter les conseils de santé (mesures hygiéno-diététiques) à chaque patient. Savoir rassurer le patient pour éviter une prévention angoissante et culpabilisante.

Le travail éducatif du médecin généraliste éviter jugement de valeur ou a priori sur le patient. Aller au delà des tabous, savoir aborder la sexualité. Hiérarchiser les objectifs en fonction de la gravité et l’urgence potentielles.

Le travail éducatif du médecin généraliste Négocier des changements partiels et progressifs. Projet personnalisé de santé. Mettre l’accent sur les bénéfices escomptés/ risques. Insister sur le souhaitable plutôt que sur des interdits ou des « Yaka » …

Le travail éducatif du médecin généraliste établir une relation «collaborative et contractuelle», patient partenaire et acteur de santé. Positiver, encourager et valoriser les moindres changements. Impliquer l’entourage dans le soutien.

Le travail éducatif du médecin généraliste Proposer un suivi et évaluer régulièrement les résultats. Accepter les échecs.

LA PRATIQUE DU DEPISTAGE

Le DEPISTAGE : ses objectifs Mettre en évidence une maladie à un stade infra clinique et/ou des facteurs de risques.

Le DEPISTAGE : ses spécificités (Anaes, 2004) Test de dépistage Examen diagnostique Il est une étape avant le diagnostic de certitude Il est appliqué aux personnes apparemment indemnes de la maladie recherchée Il est pratiqué sur des groupes d’individus à haut risque Il ne constitue pas une aide à la décision thérapeutique Il doit donner une certitude diagnostique (spécificité) Il est appliqué aux personnes présentant des troubles définis Il est essentiellement individuel Il est éventuellement utilisé en seconde ligne après un test de dépistage Il débouche sur une décision thérapeutique

Le DEPISTAGE : critères de mise en œuvre (OMS, 1968) Problème important de santé publique (fréquence, gravité) Histoire naturelle et épidémiologie connues Qualité du test de dépistage (sensibilité, spécificité, valeurs prédictives) Acceptabilité par la population Existence de traitements efficaces Bon rapport bénéfice/risque et coût/bénéfice

Le DEPISTAGE : Bénéfices (Anaes, 2004) Amélioration du pronostic (diminution mortalité ou morbidité) Traitements moins invasifs Economie de ressources Réassurance si test négatif

Le DEPISTAGE : Risques (Anaes, 2004) Risques liés aux tests de dépistage Risques liés aux traitements Traitements parfois inutiles Risques liés aux faux-positifs (psychologiques, sociaux, économiques) Risques liés aux faux-négatifs (fausse réassurance)

CONCLUSIONS

LA DEMARCHE de PREVENTION La médecine est passée de l’ère strictement curative à l’ère de la prévention et de l’anticipation du risque En tenant compte des risques collectifs et des risques personnels du patient le MG essaye de concilier Intérêt individuel Intérêt collectif

LA DEMARCHE de PREVENTION Mieux connaître les déterminants de la santé épidémiologie > Santé publique Mettre en place des dépistages et des diagnostics précoces de maladie au niveau collectif Dépistage de masse > santé publique au niveau individuel Dépistage individuel > médecin généraliste

LA DEMARCHE de PREVENTION Stimuler des modifications de comportements Campagnes dans les médias, par les réseaux de professionnels > Santé publique éducation du patient > Médecin généraliste et autres professionnels de santé élaborer des politiques socio-économiques et écologiques adaptées Santé publique

Obstacles à l’observance des RPC de prévention (Hudon, Fam Pract, 2004) Liés aux patients Manque de motivation Manque d’intérêt pour la continuité des soins Liés à l’organisation du cabinet Manque d’incitatifs financiers Charge de travail trop importante Liés aux recommandations Contradictions entre les recommandations Difficultés à modifier le comportement des patients Liés aux médecins ?

Avoir « la fibre » prévention C ’est Se tenir au courant (RPC - consensus - campagnes nationales) Recueillir et rechercher les facteurs de risques personnels et familiaux

Avoir « la fibre » prévention Structurer son dossier et utiliser les fonctions d’alerte automatique Actes de dépistage (frottis – mammographie…) Vaccinations Examens périodiques (coloscopie…) Allergies et contre-indications médicamenteuses Interactions médicamenteuses Sensibiliser et éduquer le patient à la démarche de prévention

Avoir « la fibre » prévention C ’est à chaque consultation interroger, vérifier, contrôler la réalisation des actes de dépistage et de prévention Inciter et éduquer (hygiène de vie - conduites à risques…) Prendre le temps nécessaire...

Avoir « la fibre » prévention S’impliquer dans des actions de santé communautaire afin de s’inscrire de façon dynamique dans le fonctionnement du système de santé Dépistage du cancer du sein Dépistage du cancer colorectal Travail en réseaux En sachant qu’il n’existe pas de cadre réglementaire ou financier facilitant l’implication des professionnels de santé libéraux

Avenir de la prévention en MG La prévention des maladies doit se développer pour Améliorer l’espérance de vie sans incapacité Améliorer les performances du système de santé en matière économique Le médecin généraliste occupera un place privilégiée dans ces actions, mais…

Avenir de la prévention en MG La multiplication de ses tâches et la baisse de la démographie médicale nécessitera La délégation de certaines tâches à d’autres professionnels de santé Une refonte de la rémunération Consultation de prévention aux différents âges de la vie ? (instaurées par la loi du 4 mars 2004) Forfait ou rémunération sur la base des résultats atteints : P4P

Avenir de la prévention en MG La rémunération forfaitaire permettrait aux MG intéressés de s’inscrire dans de multiples activités de santé publique : Education pour la santé dans les collèges et lycées Education thérapeutique dans les associations de malades Participation à un réseau sentinelle Participation à des réseaux (diabète ; insuffisance rénale…) …

BIBLIOGRAPHIE Collège National des Généralistes Enseignants. Prévention individuelle: éducation du patient, action sur les facteurs de risque, dépistage in Médecine Générale. Paris : Masson, 2009 : 397-403 Collège National des Généralistes Enseignants. Santé publique in Médecine Générale. Paris : Masson, 2009 : 410-418 Jougla E, Le Toulec A. Causes de l ’excès de mortalité prématurée en France. Le Concours Médical 1999; 121, 07 : 487-492. Sandrin-Berthon B. éduquer un patient : comment être plus performant ? La revue du Praticien Médecine Générale 2001 ; 549 : 1727-1730. Société Française de Santé publique. La consultation de prévention en médecine générale. 2007. Collection Santé & société N° 13 ;183 p.