Soins peri-opératoires chirurgie du cancer de l’oesophage Dr Roland E Hôpital Saint Louis DU 18 novembre 2009

Bibliographie Prise en charge anesthésique de l’oesophagectomie, Michelet et al, Ann Fr Anesth Rea, 2007, 26, 229-241. Complications respiratoires de l’oesophagectomie pour cancer, D’Journo et al, Rev Mal Respir, 2008,25, 683-694.

Cas clinique n°1 Mr L, H, 74 ans BPCO (VEMS/CV = 74%), IDM 96, SCA 06 =2 stents nus RGO, endoBO adénoK 1/3 inf , T1N0M0 Lewis Santy = 8h (VUP = 2h) USI : extubation H+5 Encombrement progressif J+6 : Atélectasie complète G J+6 : IOT et Ventilation (VM) J+7 : PNP à PYO J+9 : Epancht pleural (ponct°) J+10 : PNO (drain pleural) J+ 16 : Récidive PNo (2° drain) J+18 : Auto-extubati° = reVentil° FV hypoxique pendant l’IOT= CEE = IDM AS J+ 21 : Trachéotomie J+ 26 : Sevrage ventilatoire TDM pas de fistule J+22 :Réalimentat° Aucune séquelle neuro! Retour dans service

Cas clinique n°2 Mr S, H, 85 ans HTA traitée, tabagisme sevré CM hypertensive, FEVG = 65%, Holter = ESSV , VEMS = 67% Autonome, non dénutri AdénoK 1/3 inf , T1N0M0 Lewis Santy = 6 h (VUP = 90mn) USI : extubation H+2 sans Pb Soins : PCEA, VNI, Kiné, NPT Soins : Proclive, Erythro, SNG J+5 Retour service (SNG = 0) J+6: Détresse respiratoire J+7: Fistule anastomotique J+8 : Reprise thoracotomie dte Choc septique (NAD J+8 -J+14) SDRA ( 80%, NO) (J+8- J+11) IRA : HFVVC (J+13 -J+17) E Coli+ E Faecalis =TAZ+AMK J+13 : AC / FA J+17 : Vasoplégie NAD J+19 : Récidive fistule (prothèse?) J+21 : Sevrage ventilatoire J+30 : Collection pleurale (E Coli) J+ 33 : Reventilation: PNP PYO J+39 : Sevrage ventilatoire J+43 : Fistule tarie ! J+49: retour service ( HTA, NPos)

Ambitions des soins La chirurgie est agressive Morbidité < 40 % Mortalité < 5 %

A-t-on fait des progrès ? mortalité : 1960 -1980 29 % 1980 - 1990 13 % 1995 - 2005 2 à 5 % 2005 - 2007 2.7 %

A-t-on fait des progrès ? B.P. Whooley Ann Surg 2001 n= 710     mortalité J 30 mortalité hospitalière ALI pneumopathie

A-t-on fait des progrès ? Mariette C Ann Thorac Surg 2004 n = 386     résection R0 mortalité hospitalière médiastinite pneumopathie

Les complications respiratoires restent au premier plan 50 % des complications encombrement bronchique et atélectasie pneumopathie bactérienne agression pulmonaire (ALI) SDRA

Les complications respiratoires sont responsables de 50 % des décès mortalité J30 = 3.4 % n = 710 WHOOLEY Ann Surg 2001 nécrose de plastie 2 % fuite anastomotique 9 % récidive 21,5 % respiratoire 45,5 % cardiaque 11 %

Les complications respiratoires sont responsables de 50 % des décès mortalité hospitalière = 3.6 % n = 386 Mariette C Ann Thorac Surg 2004 fuite anastomotique 25 % cardiaque 25 % respiratoire 50 %

Nature et Fréquence des complications post opératoires (8 études 2002-2005) Pulmonaires: Atélectasie et épanchement pleural 65-85% Pneumopathie 15-35% Détresse respiratoire 15-30% SDRA 10-20% Choc septique 4-15% Cardiaque 5-22% Lâchage anastomotique médiastinal 3-11% Chylothorax 3-8% Paralysie récurrentielle 5-10% Infection de paroi 5-10%

Nature et Fréquence des complications post opératoires Société chirurgie thoracique US Oesophagectomie (période 2005-2007) N = 2315 sur 75 centres Mortalité hospitalière n = 63 (2.7 %) Morbidité majeure n= 553 (24%) Saignement : 12 (5 %o) Fuite anastomotique : 261 (11 %) Ré-intubation : 277 (11 %) Ventilation prolongé > 48 h : 571 (25%) Pneumopathie : 188 (8 %) Whright C et al J Thorac Cardiovasc Surg, 2009

Les facteurs de risque du terrain Les facteurs de risque de complications : La co-morbidité ! Catégorie ASA ATCD cardiovasculaires Anomalie fonction respiratoire ( VEMS < 50%) Age Activité physique : limitée

Score de risque Ferguson et Durkin 2002 Age (ans) < 51 = 0 51 - 61 = 1 61 - 70 = 2 71 - 80 = 3 > 81 = 4 VEMS (% normal ) >90 = 0 80 - 89 = 1 70 - 80 = 2 60 -70 = 3 < 60 = 4 Performance physique Normale = 0 Soutenue limitée = 1 Prof° impossible = 2 Fauteuil/lit 50/50 = 3 Pas autonomie = 4 Incidence Complicat° Respirat° S = 0 à 1 21 % S = 2 à 3 41% S = 4 à 5 46 % S = 6 à 7 62 % S > 8 91 %

Physiopathologie de l’intervention hypoxie prolongée Sd restrictif, trouble ventilation ALI, VILI ischémie-reperfusion si VUP inhalation trachéale (trouble déglutition, reflux++) inflammation postopératoire (SIRS, ALI) dépression immunitaire postopératoire terrain parfois dénutri et immunodéprimé si fuite anastomose : médiastinite (MOF)

Retentissement respiratoire Fagevik et al, Br J Surg 2002 Lewis Santy n = 70 APD thoracique Sufenta + AL EVA < 2

Inhalation trachéale J Gastrointest Surg 2003

Réponse hyperinflammatoire Elevation Cortisol, IL6 Nutrition 1999 Hyperinflammation = ALI, SIRS   

Diminution de la fonction immunitaire oesophagectomie induit réponse Hyper-inflammatoire suivie d’ une immunodépression Nutrition 1999 altération immunité = infection  

Immuno-suppression préopératoire même si indice nutritionnel et BMI sont bons complications postop élevées si diminution préopératoire : production interféron gamma par T helper1 Takagi et al, Nutrition 2001 prolifération cellules mononuclées stimulées par Con A et PHA von Sandick et al, Ann Surg 2003

But des soins Mécanismes des complications sont multiples Prise en charge multimodale de l’agression pour permettre une réhabilitation précoce du malade 2 objectifs : Limiter les complications respiratoires Favoriser la perfusion du greffon digestif

Soins pré-operatoires Physiothérapie préopératoire Nutrition: NPT et Immuno-nutrition Sevrage tabac

Physiothérapie préopératoire réduit les complications pulmonaires chirurgie abdominale lourde randomisation groupe réhabilitation ( n = 40) vs control ( n = 41) préparation préopératoire J - 3 expiration forcée, mobilisation diaphragme inspiration maximale soutenue, mobilisation précoce 10 min / 2 h J2 puis 15 min / 6 h J7 réductions des complications respiratoires intergroupes : 7 % vs 19 % groupe à risque : 8 % vs 24 % CHUMILLAS Arch Phys Med Rehabil 1998

NPT périopératoire du sujet dénutri ER, chirurgie digestive oncologique Sujet dénutri : perte poids> 10% NPT début J - 8 vs soluté iso NPT poursuivie J+7 vs soluté iso Complications postopératoire : diminuées (34% vs 56%) Meguid M et al , Br J Clin Pract 1998 Bozzetti F, JPEN J Parenteral Nutr 2000

Immunonutrition préopératoire SFCD recommandations en 2005 Immunonutrition entérale : ( grade A) - chez tous les patients si chirurgie majeure pendant 1 semaine en préopératoire poursuivie pendant 1 semaine en postopératoire en l’absence de complications ou jusqu’à reprise per os 60 % besoins nutritionnels

ImmunoNE périopératoire du sujet dénutri et non dénutri étude prospective, randomisée n = 206 chirurgie abdominale oncologique nutrition entérale standart vs enrichie (Arg, Arn,  3 AG) J-7 à J+7 (sonde jéjunale) et reprise dès H6 Braga et al, Arch Surg 1999

Immunonutrition péri-opératoire diminue les complications postopératoires       Non-Dénutris Dénutris

Immunonutrition périopératoire Méta-analyse : chirurgie digestive oncologique 13 études randomisées, n = 1269 Mortalité = pas d’effet ( OR = 0.9) Infection postop : diminuées (OR = 0.46) Durée de séjour hospitalier : diminuée Fonction immune (lympho, CD4, IgG) : améliorée Réaction inflammatoire (IL6) : diminuée Zheng et al, Asia Pac J cli nutri 2007

Immunonutrition périopératoire Etude : chirurgie de l’œsophage Randomisée (Impact vs mélange non enrichi) n = 40 Nutrition entérale préop : 1 L pendant 5 jours Nutrition entérale précoce postop Infection post op : diminuée Durée SIRS postop : diminuée Compte lymphocytaire : à J7 : augmenté Takeushi et al, World J surg 2007

Tabagisme péri opératoire Conférence d’expert 2005  complications chirurgicales: risque X 2 à 4 : lâchage anastomose risque X 2 à 4 : complication cicatrices  complication générales : risque X 2 transfert en réanimation risque X 2 complications respiratoires

Tabagisme péri opératoire Lâchage d’anastomose Chirurgie colorectale étude prospective n = 333 Tabagisme facteur de fistule anastomotique RR = 3 comparaison avec non fumeur Sorensen L et al, British J Surg 1999

Tabagisme péri opératoire Complications respiratoires Chirurgie non cardiaque étude prospective n = 410 incidence des complications Fumeurs 22 % OR = 4.2 Anciens fumeurs 12% Non fumeurs 4 % Bluman et al Chest 1999

Bénéfice du Sevrage Abstinence 6 à 8 semaines Risque complications respiratoires = non fumeur Barreta Chest 2005 Abstinence < 6 semaines Hb CO diminuée Réactivité bronchique diminuée Risques complications respiratoires : non modifiés Konati et al Anesthesiology 2005

Soins peropératoires Antibio-prophylaxie Monitorage hémodynamique Restriction hydro-sodée Perfusion greffon Ventilation protectrice si VUP ALR Extubation précoce

Antibioprophylaxie Cefazoline 2 gr Réinjection 1 gr si chirurgie > 4 heures

Monitorage hémodynamique Dépister les épisodes de bas débit Évaluer la volémie : par l’analyse variation de pression pulsée contour de pouls validée même si thorax ouvert Reuter et al, Br J Anaesth 2005 Preisman et al, Br J Anaesth 2005

Modification hémodynamique per-opératoire Yacoubian J Card Thorac Anest 1990

Restriction hydrique et chirurgie colique modifications des suites postopératoires la contreverse Brandstrup et al, Ann Surg 2003 (4 ml/kg/h) n=141 Étude RP Complications cardio-pulmonaires diminuées ( 5 vs 17) Nisanevich et al, Anesthesiology 2005 n=152 Durée hospitalisation diminuée (8 vs 9 jours) Complications cardio-pulmonaires diminuées (2 vs 8)

Optimisation du VES et DC par Colloïdes et chirurgie colique modifications des suites postopératoires la contreverse Chirurgie colo-rectale PR n = 108 Optimisation du Débit cardiaque permet Durée hospitalisation : diminuée ( 7 vs 9 jours) Complications postopératoire : diminuées (2 vs 15) Durée Ileus : diminué ( 2 vs 4 jours) Noblett SE Br J Surg 2006

Restriction hydrique et chirurgie œsophagienne ENR Lewis Santy n = 113 limitation hydratation per opératoire 4 ml/kg/h versus pratique standard (libérale) diminue l’échec d’extubation à J1 (19 vs 2%) le recours à la fibroaspiration > 10 (19 vs 8 %) le recours à la trachéotomie (19 vs 4%) la durée du séjour hospitalier (61 vs 53 jours) Kita J Clinical Anest 2002

Protocole administration fluide Restriction per-opératoire des cristalloïdes (= éviter l’excès pour diminuer les complications respiratoires) Optimisation du VES et DC par Colloïdes ( = éviter l’hypovolémie pour perfuser le transplant)

Ventilation peropératoire Oesophagectomie transhiatale : VBP Oesophagectomie transthoracique : VUP confort de dissection mais atélectasie risque : ischémie – reperfusion risque de majoration inflammation systémique

Ventilation uni-pulmonaire stratégie de protection Stratégie de ventilation protectrice VUP 5 ml/kg + PEP 5 vs VUP 9 ml/kg + ZEEP Intérêts: SIRS : diminué ( diminution IL1, Il6, IL8) PaO2/FIO2 amélioré pd VUP, H1 Eau pulmonaire extravasculaire : diminuée Sevrage ventilatoire précoce (115 vs 175 mn) Michelet et al, Anesthesiol 2006

Ventilation uni-pulmonaire stratégie de protection    Michelet et al, Anesthesiol 2006

APDT per-opératoire: bénéfices ENR Lewis Santy n = 91 AG vs AG + APDT ( AL +SUF) améliore la réhabilitation postopératoire catabolisme protéique moindre extubation plus précoce séjour en USI plus court mobilisation plus précoce meilleur score de douleur postopératoire Brodner, Anesth Analg 1998

APDT améliore vascularisation de la plastie Lazar G, Surg 2003

APDT améliore la vascularisation de la plastie Oesophagectomie en bloc EP, n = 18 APDT vs control Mesure flux sanguin muqueux gastrique Amélioration du flux Microcirculation améliorée Michelet , Acta Anest Scand 2007  

APDT per-opératoire : bénéfices Etude rétrospective, Chirurgie œsophage, n = 270 Fuite anastomotique médiastinale = 11 % Décès lié à une fuite : 26 % APDT associée à diminution fuite RR = 0.13 Michelet et al, Chest 2005

Soins postopératoires But : accélérer la réhabilitation post opératoire But : limitation morbi-mortalité Prise en charge multimodale pour une Sevrage ventilatoire et extubation précoce Lutte contre l’inhalation Physiothérapie et Mobilisation précoce Ventilation non invasive Reprise nutrition précoce Analgésie : ALR

Prévention de l’inhalation Position permanente assise 45 ° Aspiration plastie efficace Utilisation systématique pro kinétique Pas de prise de liquide J0-J7 Attendre 3 H avant décubitus dorsal quand reprise alimentation solide

Physiothérapie et mobilisation précoce réduisent les complications pulmonaires Chirurgie Abdominale ER n = 368 Prise en charge standard ( n = 194) versus préventive (n = 174) Préparation respiratoire J-1 Mobilisation précoce Kinésithérapie préventive IR-PEP [-5, +10cmH2O] si (âge,tabac ,obésité,IRC) Réduction des complications respiratoires intergroupe : 27% vs 6 % sujets à risques : 51% vs 15 % OLSEN, Br J Surg 1997

Mobilisation précoce ER, n = 56, chirurgie abdominale Mobilisation précoce J1 Jambe pendante, fauteuil Marche 5 m, 15m, 30 m avec assistance Marche 30 sans assistance Versus mobilisation précoce et physiothérapie respiratoire Complications respiratoires identiques ( 14 % vs 17 %) Mackay M, Australian J Physio 2005 Fast track clinical pathway

VNI efficace si détresse respiratoire postopératoire Etude PRMC, n = 1332 Hypoxie sévère postopératoire n = 209 Ventilation non invasive vs O2 Ré intubation : diminuée ( 1 vs 10 %) Pneumopathie postop : diminuée ( 2 vs 10%) Séjour en ICU : durée diminuée Squadrone Jama 2005

VNI prophylactique efficace dans la chirurgie de résection pulmonaire Etude PR, n = 39 VEMS < 70% VNI J-7 à J-1 et J0 à J3 (vs control) Lobectomie Augmentation PaO2 : à J-1 et de J0 à J3 ( p<0.0005) Augmentation VEMS et CVF : à J0 et J1 ( p<0.05) Diminution atélectasie postop : 14% vs 38%…(p<0.15) Durée séjour plus courte : 12 vs 19 jours ( p<0.04) Perrin C et al, Resp Med, 2007

VNI prophylactique dans la chirurgie de l’œsophage Etude CT, n = 36 VNI vs Control Lewis Santy Augmentation PaO2 : de J0 à J3 Diminution : ré-intubation : ( 9 vs 23) SDRA : ( 8 vs 19) durée séjour en USI : (14 vs 22) Diminution fuite anastomotique : ( 2 vs 10) Aucune dilation de plastie ! Michelet et al Br J Surgery 2009

VNI prophylactique dans la chirurgie de l’œsophage ER n = 70 chirurgie oesophage thoraco abdominale Comparaison de 2 méthodes IR-PEP versus CPAP Si CPAP: - ré intubation diminuée et recours à la VM diminuée Aucune dilation de plastie ! Fagelik Olsen et al, Brit J Surg 2002

Nutrition postopératoire Indication SFCD 2005 poursuivre la nutrition débutée en préop (grade A) débuter la nutrition postop si sévèrement dénutri ( perte poids>20%) (grade A) complications postop précoce (grade A) Si apport quotidien prévisible de l’alimentation per os est < 60% besoin nutritionnel dans délai > 7 jours Recommandations SENEP Clin Nutri 2006 Recommandations SRLF 2003

Nutrition entérale précoce : possible recommandations experts SRLF 2003 accord fort ENR GA, Oesophagectomie n = 77 Pas de NE préopératoire NE précoce (H+6) vs NPT Intêret de la NE précoce : possible durée ileus post-op : diminuée durée séjour en USI : diminuée durée séjour hospitalier : diminuée mortalité inchangée Gabor S Br J Nutr 2005

Support nutritionnel du sujet dénutri: NPT ou NE? ERMC , chirurgie digestive oncologique Perte de 10 % en 6 mois n = 300 NE vs NPT postopératoire J1 – J7 NE diminue durée séjour : (13 vs 15j) NE diminue complications médicale et chirurgicale : (34 vs 49 %) Bozzeti et al, Lancet 2001

Support nutritionnel du sujet dénutri: NPT ou NE? ERMC, chirurgie digestive oncologique Perte de poids 15%, n = 241 NPT vs NE postopératoire J1 – J9 Complication postopératoire : identique (37 vs 39%) Mortalité postopératoire : identique (6 vs 2.5 %) Pacelli F et al, Arch Surg 2001

Analgésie loco-régionale Recommandations formalisées d’experts de la SFAR 2008 APDT (sufentanil et AL) Bloc paravertébral (AL) Rachianalgésie morphinique

APDT limite morbi - mortalité ER , oesophagectomie, n = 182 APDT > 2 j versus APDT = 0 ou < 2 jours Bénéfices APDT > 2 jours : pneumonie : diminué ( 28 vs 48) réintubation : diminuée (17 vs 34) durée séjour UCI : (2.8 vs 5.8) mortalité : diminuée ( 0 vs 8) Facteur indépendants de pneumonie : pas APDT (OR = 2.7) Cense et al, J Am Coll Surg 2006

APDT vs PCA IV EP chirurgie oesophage transthoracique n = 195 APDT : Meilleure analgésie Limite hallucination Limite confusion postopératoire Morbidité et mortalité identique Difficulté technique Rudin et al, J Cardiothorac Vasc Anesth 2005

APD limite les complications pulmonaires Meta analyse, n = 5904, 58 ER APD vs analgésie systémique diminution pneumonie postopératoire APD vs PCA : OR 0.64 APD vs SC : OR = 0.34 Réduction ré-intubation, ventilation prolongée Amélioration fonction pulmonaire et PaO2 postopératoire Echec technique 7% Popping D Arch Surg 2008

Réhabilitation rapide postopératoire Fast track clinical pathway Fast track surgery Extubation précoce Analgésie optimale Kinésithérapie et mobilisation précoce : J1 Ablation SNG : J3 Reprise alimentation NPT puis orale J5 ! Ablation des drainages précoces : J4 Permet réduction des durées de séjours Durée de séjour : médiane 7 j ( 5-28 j) Jiang K, World J Gastroenterol 2009

Points essentiels Période préopératoire : Sevrage de l’intoxication tabagique kinésithérapie préopératoire Immuno-nutrition

Points essentiels Période peropératoire : Intérêt de l’analgésie péridurale Stratégie ventilatoire protectrice Monitorage hémodynamique ( critère évaluation dynamique) Restriction hydrique sans hypovolémie Extubation précoce

Points essentiels Période postopératoire: Position demi assise Sonde naso-gastrique en aspiration Analgésie multimodale et analgésie PDT Réhabilitation ( extubation précoce, kiné respiratoire, mobilisation, nutrition) VNI Immuno-nutrition