LA TUBERCULOSE Maladie infectieuse due à un microbe : le bacille de Koch (BK) Maladie à déclaration obligatoire Affection de longue durée Prise en charge à 100% Gratuité des soins, des examens et du traitement

Touche surtout le poumon Se soigne avec des antibiotiques

Peut toucher d’autres organes

Comment l’attrape-t-on? Contamination aérienne :

SIGNES Signes photo bleue p2

Examens à effectuer La recherche du microbe

TRAITEMENT Association de 4 antibiotiques pendant six mois Effets secondaires: -coloration des urines et des larmes en orange -Perte de la protection pilule -effet néfaste alcool Surveillance des traitements Suivi médical et biologique

EPIDEMIOLOGIE MONDIALE 2 milliards de personnes, soit 30% de la population mondiale, sont infectées par le bacille tuberculeux. • Pays de forte incidence : Afrique, Asie,Amérique Sud et Centrale, Europe de l’Est • incidence moyenne : Maghreb, Portugal • incidence faible : Europe de l’Ouest

Evolution de l ’incidence FRANCE Incidence des notifications de tuberculose maladie en France et en Languedoc-Roussillon de 1995 à 2005.hors Ile de France France 2003-2005 : 16 984 cas notifiés LR 2003-2005 : 455 cas notifiés (2.7%)

BCG BCG exemple type du vaccin égoïste protège le sujet vacciné « aucune » protection pour la population de la part du sujet vacciné Protège les enfants vis à vis des formes graves extra pulmonaire de la tuberculose jusqu’à l’age de 15 ans

Une population privilégiée pour cette vaccination : les enfants La tuberculose de l'enfant témoigne toujours d'une infection récente à partir d'un adulte. Les enfants vivant au dessous du seuil de pauvreté qu’ils soient français ou venant de pays de forte endémie, sont particulièrement à risque. la levée de l’obligation vaccinale suppose la mise en œuvre du programme national de lutte contre la tuberculose

Une priorité identifiée Pourquoi un programme ? La tuberculose est, à l’échelle mondiale, un problème majeur de santé publique : 2 milliards de personnes, soit 30% de la population mondiale, sont infectées par le bacille tuberculeux. Chaque année, 9 millions de personnes sont atteintes d’une tuberculose maladie dont 3,9 millions sont contagieuses. En 2004, le nombre de décès dus à la tuberculose était estimé à 1,7 millions. Une priorité identifiée La loi de santé publique d’août 2004 a placé la lutte contre la tuberculose parmi les priorités de santé publique, en l’inscrivant parmi ses 100 objectifs. Il s’agissait, d’ici à 2008, de « stabiliser l’incidence globale de la tuberculose en renforçant la stratégie de lutte sur les groupes et zones à risque »

PROGRAMME NATIONAL DE LUTTE CONTRE LA TUBERCULOSE Les six axes de mise en oeuvre du programme : 2006 Le programme est organisé en six axes: Axe 1. Assurer un diagnostic précoce et un traitement adapté pour tous les cas de tuberculose maladie Axe 2. Améliorer le dépistage de la tuberculose Axe 3. Optimiser l’approche vaccinale Axe 4. Maintenir la résistance aux antibiotiques à un faible niveau Axe 5. Améliorer la surveillance épidémiologique et les connaissances sur les déterminants de la tuberculose Axe 6. Améliorer le pilotage de la lutte antituberculeuse LES C.L.A.T centres de lutte anti tuberculose mettent en application le programme

LE CLAT: CENTRE DE LUTTE ANTITUBERCULEUSE   Les missions du CLAT : * Vaccination par le vaccin antituberculeux BCG lorsque celle-ci est nécessaire. * Suivi médical du malade tuberculeux et délivrance des médicaments à la demande, sans frais pour la population, selon la réglementation en vigueur. * Réalisation d’enquêtes dans l’entourage des cas, identification et suivi des sujets contacts des patients tuberculeux, recherche des sources d’infection des cas d’infection latente. * Dépistage des populations à risque en fonction de l’épidémiologie locale. * Entretiens individuels d’information et de conseil. * Information du public ou des collectivités concernées, formation médicale à la demande. * Participation au dispositif de surveillance et d’alerte de l’autorité sanitaire.

ENQUÊTE AUTOUR D’UN CAS DE TUBERCULOSE Recommandations du Haut Conseil de Santé Publique SAISINE DU 2 AVRIL 2012 Actualisation des recommandations du CSHPF (Conseil Supérieur d’Hygiène Publique de France) de 2006 Prendre en compte les nouveaux outils de diagnostic de l’ITL l’épidémiologie et les populations vulnérables Optimiser l’efficience des enquêtes et l’évaluation du dispositif

ÉVOLUTION DES RECOMMANDATIONS (2006 vs 2013) Dépistage en 3 temps : T0 et T3 mois par IDR + RP (2 visites à chaque temps) et RP à 12-18 mois (TM uniquement) Dépistage de l’ITL en un temps à 8 semaines du dernier contact par IDR ou IGRA (sauf si <5 ans ou ID / notion de facteurs de vulnérabilité) Arrêt du suivi si test négatif ou si ITL traitée Suivi 12-24 mois uniquement si test + et pas de traitement Dépistage systématique des ITL Précisions sur quand ne pas dépister ou quand arrêter le dépistage Temps de contact : 8h dans une bulle de 2 mètres quelque soit le statut EM du CI Précisions des temps de contact à prendre en compte : 8h si EM+, 40h si EM-C+ et 1h en milieu de soins  Limitation du périmètre d’enquête en milieu amical et professionnel Enquête extensive contact proches et réguliers Notion d’ un taux basal d’ITL en fonction d’un sous groupe de population permettant de ne pas élargir le périmètre de l’enquête Traitement systématique des ITL Facteurs en faveur d’une ITL récente / ancienne justifiant ou pas un traitement Absence d’objectif chiffré et d’évaluation Fixation des objectifs, évaluation des enquêtes et du travail des CLAT DASES – 2014 Fadi ANTOUN CLAT 75-Cellule Tuberculose

Dépistage des ITL secondaires : LES POINTS IMPORTANTS Dépistage de TM secondaires = une priorité Se fera précocement (le plus tôt possible) avec une RP Dépistage des ITL secondaires : Se fait en un seul temps, soit 8 semaines après le dernier contact par IDR ou IGRA (selon les recommandations du HCSP de juillet 2011). CAS PARTICULIERS / Immunodéprimés + Enfants < 5ans :  dépistage précoce ITL +/ - en 2 temps si nécessaire Pas de suivi à 12-24 mois si test négatif ou si ITL traitée DASES – 2014 Fadi ANTOUN CLAT 75-Cellule Tuberculose

PRINCIPALES RECOMMANDATIONS Classer les risques et définir les priorités Contacts étroits   Contacts réguliers Contacts vulnérables DASES – 2014 Fadi ANTOUN CLAT 75-Cellule Tuberculose

PRINCIPALES RECOMMANDATIONS Toute TB pulmonaire : potentiellement contagieuse donc enquête. Les Sujets Contacts (contactsE/R/O) Recherche de cas source : si ITL <15 ans ou si cas groupés sans source identifiée La durée d'exposition à prendre en compte varie selon la contagiosité du CI : 8h si BAAR + 40h si BAAR - et Culture + 1h en milieu de soins (si BAAR +?) DASES – 2014 Fadi ANTOUN CLAT 75-Cellule Tuberculose

PRINCIPALES RECOMMANDATIONS Si enquêtes autour d'un cas de TB MDR : avis du Groupe thérapeutique multidisciplinaire organisé par le centre national de référence des mycobactéries et de la résistance aux antituberculeux (CNR-MyRMA) TB = maladie rare : les CLAT doivent avoir des équipes formées et s'appuyer sur un réseau régional ou interrégional d'experts les ARS doivent animer avec les CLAT un réseau régional regroupant les partenaires impliqués dans la LAT DASES – 2014 Fadi ANTOUN CLAT 75-Cellule Tuberculose

Enfant exposé à un cas de tuberculose pulmonaire Pr Christophe DELACOURT-Necker Première évaluation immédiate (< 2 semaines après le diagnostic du CI) Âge < 5 ans : RP + IDR Âge ³ 5 ans :cf adulte RP seule Anormale Normale Pas de critère d’infection ITL RP anormale (quelle que soit IDR ) IDR ou IGRA 8 à 12 semaines après le dernier contact Pas de critère d’infection < 2 ans ³ 2 ans Infection Traitement prophylactique Surveillance Traitement ITL Evaluation de TM en milieu hospitalier Contrôle RP et traitement ITL si RP Nle Arrêt de la surveillance Contrôle RP + IDR 8 à 12 semaines après dernier contact

Fadi ANTOUN CLAT 75-Cellule Tuberculose MILIEU PROFESSIONNEL Code de la santé publique Impose aux services de santé au travail de participer aux actions de santé publique spécifiquement en cas de risque de contagion : participation aux enquêtes autour d’un cas Collaboration du CLAT et du médecin du travail Évaluer le risque de transmission au sein de l’entreprise Informer employeur et personnel dans le respect de la confidentialité Établir la liste des contacts, organiser le dépistage, récupérer les examens et faire la synthèse DASES – 2014 Fadi ANTOUN CLAT 75-Cellule Tuberculose

PERSONNES IMMUNODÉPRIMÉES Rechercher la notion d’immunodépression chez les SC Dépistage rapide TM (RP) et ITL sans attendre 8 semaines en préférant IGRA (plus sensible) Si le diagnostic de TM écarté, traitement de l’ITL même en cas de test négatif si exposition massive en répétant le test à 8 semaines (si nécessaire) DASES – 2014 Fadi ANTOUN CLAT 75-Cellule Tuberculose

Si ≥ à 2 TM en 6 mois dans un lieu d’hébergement GRANDE PRÉCARITÉ (CHU/CHRS/Rue) Hébergement moyen séjour < 3-6 mois PRÉCARITÉ (Foyers de migrants/Hôtels meublés) Hébergement long séjour >3- 6 mois ENQUÊTE ADAPTEE ( identification des lieux d’hébergement, +/- dépistage vrais sujets contact +encadrants) ENQUÊTE CLASSIQUE (dépistage ITL + TM dans la même chambre) Si ≥ à 2 TM en 6 mois dans un lieu d’hébergement DÉPISTAGE TM avec Radio Pulmonaire de proximité (camion) Pas de dépistage de l’ITL, sauf exception  Nécessité d’un listing des lieux d’hébergement à risque dans le département + tableau d’alerte Fadi ANTOUN CLAT 75-Cellule Tuberculose

CAS CONCRET Me F (toujours garder l’anonymat) Employée de banque à l’accueil Domiciliée à Castelnaudary dans l’Aude En formation interbancaire Mariée, une enfant de 5 ans Tous depuis le mois de janvier, persistante malgré les traitements, plusieurs visites chez le médecin traitant Rx pulmonaire : anormale ; avis à Toulouse hospitalisation, scanner diagnostic de tuberculose avec BK++ à l’examen direct Déclaration obligatoire faxée à l’ARS région Montpellier Signalement au CLAT de Carcassonne Déclenchement de l’enquête: contact avec la personne malade; recherche des personnes en contact 8 h cumulées trois mois en arrière.remise d’une liste à compléter

FAMILIAL Mari : contact étroit ,tubertest 20 mm RXP Normale : ITL; mise en route du traitement préventif (rifinah 3 mois) Fille : contact étroit, tubertest 12mm RXP anormale, pas de BCG; scanner : image au scanner, hospitalisation: BK crachat à faire ; mise en route du traitement Sœur: Contact occasionnel; tubertest 10mm RXP Normale; RXP dans 8 semaines. Autres membres de la famille et amis….. PROFESSIONNEL Contact avec médecine du travail Organisation Réunion d’information; dépistage sur site Collègue ; contact rapproché , tubertest 12 mm; RXP normale ITL??? Quantiferon qui fera la différence entre une réactivation du BCG et une pénétration de BK Collégues proches et en formation…

Autre cas Me Kh Tchétchène 23 ans arrive à la maternité de Carcassonne une nuit à 3h du matin avec son mari enceinte de 6 mois. Ne parle pas Français Signale dés l’arrivée qu’elle a la tuberculose Aussitôt transférée en Pneumologie Précautions Air mises en place, isolement, masque FFp2 Mise en route du traitement malgré la grossesse(RXP) Barrière de la langue, traductrice par téléphone (à Paris) Mari dans la chambre avec masque car pas de logement Un passeport seulement, pas de couverture sociale Arrive de Russie par la Pologne, puis Paris puis un taxi « passeur »jusqu’à Carcassonne

Hépatite C Radio pulmonaire et scanner :Cavernes +++ Contagieuse+++; BK DIRECTS ++ Souche : Tuberculosis Passent trois semaines pas d’amélioration clinique Arrivent les résistances ; ultra résistances à tous les antibiotiques ALERTE ARS immédiatement Essai de transfert sur Toulouse ou Montpellier sans succès; transfert sur Blini difficile car Maternité éloignées du centre de résistance; Elle reste à Carcassonne; RCP Paris traitement lourd de 7 antibiotiques IV mis en route sur SIV Enquête? Le mari : contact étroit ; RXP normale Tubertest 15mm : ITL scanner tous les six mois car on ne le traite pas on le surveille puisque on sait que le BK est résistant et que le traitement sera identique lourd si la maladie se déclenche) Le passeur : impossible de connaître son identité Le personnel : qui l’a accueilli en raison de la très haute résistance

En fait , tuberculose en tchétchènie traitée dans un hôpital avec d’autres tuberculeux; création de résistances, traitée pendant deux ans croyait être guérie , enceinte, réapparition de la toux à 5 mois de grossesse; dite perdue par le médecin traitant; décision de tout vendre et venir en France Prise en Charge du CLAT relai entre toutes les structures et les organismes de soins Assistante sociale prise en charge sociale; papier , statut étranger malade; mari accompagnant étranger malade Organisation de l’accouchement avec la maternité (Staff) Conseil général pour appartement et suite accouchement, c’est le papa qui va devoir gérer Accouchement Papa à la maternité; maman en Pneumo; accord de le voir avec protection double masque) dans une couveuse, ne pas le toucher…..organisation Risque de Décés L’hospitalisation a duré un an; on est arrivé à la guérir, Son fils a maintenant quatre ans ;elle parle Français a eu un second bébé On la surveille tous les trois et six mois