Kirushaanthy YOGESPARAN Contraception du post-partum et précarité: Impact des connaissances et du suivi sur le choix et l’observance de la méthode contraceptive. Kirushaanthy YOGESPARAN Thèse pour le diplôme de Docteur en Médecine Générale Soutenue le 07 Juin 2016 Directeur de thèse: Dr Jérémy BOUJENAH Présidente de thèse: Pr Isabelle AUBIN-AUGER

Introduction (1) En France, 90.2% des femmes sans désir d’enfant utilisent une contraception. INPES. Baromètre santé 2010. Nov 2011 Taux d’IVG constant depuis 30 ans (200 000/an). Etudes et résultats, DREES, n°924. 2015 Deux tiers des grossesses non prévues et la moitié des IVG surviennent chez les femmes utilisant une contraception efficace. Enquête BVA INPES. Contraception : Que savent les Français ? 2007

Introduction (2) La précarité: facteur potentiel d’échec de contraception ? Obstacles socio-économiques Obstacles socioculturels Obstacles linguistiques Difficulté d’accès aux soins Freins à la compréhension, au choix et à l’observance d’une contraception  

Introduction (3) 5% des IVG ont lieu dans les 6 mois du post- partum Post-partum : période propice à la prescription d’une contraception adaptée 5% des IVG ont lieu dans les 6 mois du post- partum Mulet F et al. Guide de la contraception. 2006 Risque augmenté de morbidité materno-fœtale en cas de grossesses rapprochées Dedecker F et al. JGOBR. 2006

Objectifs Evaluer les connaissances des femmes dans le post-partum sur la contraception. Etudier l’impact de la précarité et du suivi sur le choix et l’observance de la contraception du post-partum.

Matériel et méthodes (1) Etude de cohorte prospective observationnelle unicentrique Lieu d’enquête : Service de Gynécologie-Obstétrique de l’Hôpital Jean Verdier Questionnaire écrit : Données personnelles de la patiente Suivi gynécologique et antécédent de contraception Connaissances sur les différentes méthodes de contraception Critère d’inclusion : toutes les patientes hospitalisées en suites de couches entre juillet et décembre 2014 Critères d’exclusion : Refus de répondre au questionnaire Questionnaire non remis au personnel Barrière linguistique

Matériel et méthodes (3) Pendant le séjour en maternité : Remise du questionnaire dès l’admission des patientes dans le service Examen de sortie à J2 ou C4 Recueil bref d’informations à 3 mois par téléphone: Observance du moyen contraceptif choisi Satisfaction sur l’entretien en maternité Participation à une consultation post-natale

Matériel et méthodes (4) Définition du statut de précarité: Score Epices? Absence de réponse possible pour tous les items Score publié en 2004 par l’équipe du Pr Lombrail Lombrail P et al. La Presse Médicale. 2004 Score élaboré en 2004 par Dr Gosselin Gosselin C. Thèse de Médecine. 2004

Matériel et méthodes (5) Critères de jugement : Principal : taux de bonnes réponses (seuil de bonne connaissance = 50% de bonnes réponses) Secondaire : taux d’observance à 3 mois Analyse secondaire des facteurs de risque de mauvaise réponse et de mauvaise observance

Résultats: Flowchart

Résultats: Caractéristiques de la population Caractéristiques sociodémographiques Age (ans) 29,53 Lieu de résidence   Appartement / Maison 80 (96%) Sans logement 3 (4%) Couverture sociale CMU-AME 22 (27%) Aucune 2 (2%) SS sans AMC 8 (10%) SS avec AMC 51 (61%) Nationalité France 55 (66%) Afrique du Nord 14 (17%) Afrique 6 (7%) Europe Asie 2 (3%) Amérique 0 (0%) Travail Oui 42 (51%) Non 41 (49%) Situation familiale Célibataire 7 (8%) Concubinage/Mariée 76 (92%)

Résultats: Suivi gynécologique Fréquence   <1 fois tous les 5 ans 10 (12%) tous les 2 à 5 ans 6 (7%) tous les 1 à 2 ans 22 (27%) tous les ans 45 (54%) Par qui? Gynécologue 50 (60%) Médecin généraliste Planning/pmi 12 (15%) PASS 1 (1%) Personne Information sur la contraception Oui 49 (59%) Non 34 (41%)

Résultats: Taux de bonnes réponses (1) Taux de bonnes réponses aux questions (N=83) 0-25% 26 (31%) 25-50% 40 (48%) 50-75% 15 (18%) 75-100% 2 (3%) 4 tranches de taux global de bonnes réponses: 0-25%, 25-50%, 50-75% et 75-100%. Seules 17 (21%) patientes ont répondu correctement à au moins 50% des questions.

Résultats: Taux de bonnes réponses (2) Méthodes contraceptives Bonnes réponses (/83) Contraception oestroprogestative orale   Mode d'action 36 (43%) Mode de prise 53 (64%) Contre-indications 18 (22%) En cas d'oubli 24 (29%) Pilule progestative 39 (47%) 48 (58%) Effets secondaires 26 (31%) 12 (14%) Contraception d'urgence Délai Norlevo 5 (6%) Délai Ellaone 0 (0%) Efficacité Délivrance 51 (61%) DIU Nulliparité 23 (28%) 25 (30%) 22 (26%) Implant 32 (39%) 38 (46%) 30 (36%) Préservatif Utilisation 66 (80%) Grossesse et IST

Résultats: Facteurs de risque de bonne réponse   Seuil de bonne réponse<50% (N=66) Seuil de bonne réponse>50% (N=17) p Statut de précarité Précaire 37 (56%) 2 (12%) p < 0,05 Antécédent de contraception Oui 39 (59%) 16 (94%) Suivi gynécologique tous les ans/1 à 2 ans 52 (79%) 14 (82%) NS Parité Primipare 32 (48%) 4 (24%)   Antécédent de contraception Pas de contraception p  Statut de précarité N=55 (66%) N=28 (34%) Précaire 20 (36%) 19 (68%)  p < 0.05

Résultats: Entretien en maternité Entretien en suites de couches Par qui? Sage-femme 69 (83%) Gynécologue 10 (12%) Personne 4 (5%) Accompagnée/Seule Accompagnée 73 (88%) Seule Satisfaction Oui 74 (89%) Non 9 (11%) Durée entretien (min) 16,68

Résultats: Contraception du post-partum Implant 8 (10%) Pilule microprogestative 41 (49%) Pilule oestroprogestative 14 (17%) Préservatif 9 (11%) Stérilet 2 (2%) Aucune   Pilule progestative Pilule oestroprogestative Préservatif Implant DIU Nombre de patientes 41 14 9 8 2 Méthode non adaptée 14 (34%) 6 (43%) 2 (22%) 3 (38%) 0 (0%)

Résultats: Consultation post-natale Qui? Pas de consultation post-natale 19 (23%) Gynécologue 45 (54%) Médecin généraliste 1 (1%) PMI 6 (7%) Sage-femme 12 (15%) Délai moyen (semaines) 7,32

Résultats: Facteurs associés à l’observance à 3 mois   Observance Non observance p N=49 (59%) N=34 (41%) Statut de précarité Précaire 23 (47%) 16 (47%) NS  Antécédent de contraception Oui 34 (69%) 13 (38%)  p < 0.05 Suivi gynécologique tous les ans/1 à 2 ans 46 (94%) 26 (76%) p < 0.05  Seuil de bonne réponse <50% 36 (73%) 30 (88%)  NS Mode d'accouchement AVB 40 (82%) Pathologie de la grossesse 13 (27%) 9 (26%) IVG antérieure 11 (22%) Parité Primipare 22 (45%) 14 (41%) Durée entretien <15 min 20 (41%) Consultation post-natale 24 (71%) p < 0.05  

Résultats: Facteurs associés à l’observance à 3 mois Association significative avec une bonne observance (p<0.05): Utilisation d’une contraception avant la grossesse Suivi gynécologique régulier Participation à une consultation post-natale Analyse de la corrélation entre ces 3 variables: Pas de dépendance significative (coefficient de corrélation 0 < r < 0.5 et p > 0.05)

Discussion: Analyse des résultats Suivi gynécologique Etude Fécond 2010: Relation significative entre le type de suivi et le milieu social (suivi gynécologue: catégories favorisées > autres) Etude Fécond. Contact Sages-femmes. 2012 Dans notre étude: Proportion plus élevée de femmes peu ou pas suivies (19% vs 12,2% dans l’étude Fécond) Suivi plus fréquent par un gynécologue (hôpitaux publics= avance des frais)

Discussion: Analyse des résultats Echecs de contraception Dans notre étude: 24 grossesses non désirées (29%) dont 20 IVG (24%) Etude réalisée sur 3000 femmes sur les échecs de contraception: 21% sous pilule, 9% avec un DIU, 12% avec des préservatifs, 23% avec des méthodes naturelles Bajos N. Nouvel Observateur. 10 nov. 2004

Discussion: Analyse des résultats Réponses aux questionnaires Défaut de connaissances sur le mode d’action, l’utilisation et l’efficacité des méthodes contraceptives (résultats de l’enquête BVA-INPES) Enquête BVA INPES. Contraception : Que savent les Français ? 2007 Défaut de connaissances sur la conduite à tenir en cas d’oubli Ménière R. Thèse de Médecine Générale. 2004 Défaut de connaissances sur la contraception d’urgence Lydié N et al. Baromètre santé 2005  

Discussion: Analyse des résultats Facteurs associés aux connaissances sur les méthodes contraceptives Relation inverse entre le niveau de précarité et de connaissance Gennai J. Contraception et précarité (Mémoire). 2012 Association significative entre précarité et absence de contraception antérieure Etude Fécond. Contact Sages-femmes. 2012

Discussion: Analyse des résultats Entretien sur la contraception Démarche standardisée lors de la consultation (OMS) Outils: counseling ou démarche éducative Méthode BERCER (OMS) Inconvénients en maternité = freins à l’entretien Importance de la consultation post-natale dédiée à la contraception du post-partum

Discussion: Analyse des résultats Contraception du post-partum Pilule microprogestative: méthode de référence Préservatif: renoncement au traitement hormonal, moindre coût DIU: mauvaise connaissance, frein culturel, réticences des médecins Implant: utilisation croissante avec le degré de précarité

Discussion: Analyse des résultats Observance à 3 mois Principales causes de non observance: Absence de reprise des rapports sexuels Fréquence des oublis Effets secondaires Facteurs associés à une bonne observance: Utilisation d’une contraception antérieure Suivi gynécologique régulier Participation à une consultation post-natale Quelque soit le niveau de précarité

Discussion: Forces et limites Nombre de questionnaires exploitables Nombre limité de perdues de vue Aucun refus de participation Peu d’études sur la précarité et le post-partum Limites Recueil de données Barrière linguistique Manque de puissance

Discussion: Perspectives Aborder la contraception du post-partum dès la période prénatale Adapter le type d’information en fonction de la patiente Présence essentielle du partenaire Améliorer le suivi gynécologique et le parcours de soins Place centrale du médecin généraliste dans le parcours de soins Mener l’étude à plus grande échelle (cohorte prospective PreCare, Inserm unité 953. Pr Azria)

Conclusion Impact négatif de la précarité sur l’accès à la contraception et sur la connaissance des différentes méthodes contraceptives Nécessité d’un suivi rapproché et d’une information adaptée aux patientes précaires Médecin généraliste = témoin privilégié des inégalités de santé: place centrale dans la prise en charge des femmes vulnérables