Strategie de lutte contre le paludisme par la prevention Dr COMBARY Patrice Ali, MD, MPH Dr ZONGO Issaka MD PhD

introduction Plus de 100 ans (après 1880 & 1898), le paludisme reste plus que jamais une préoccupation majeure. Le nombre exact de personnes touchées reste inconnu; Estimations faites: 216 M de cas ds le mde 174 M en Afrique dont 596 050 décès Selon le meme rapport le niveau du paludisme a baisse de 17% par rapport a la situation de 2000 alors que la mortalite specifique due au paludisme diminuait de 26%.

Le controle du paludisme Face a cette maladie qui survit au temps, la lutte aussi continue surtout tirant les lecons des stratégies de lutte antérieures Le controle du paludisme passe par: 1. Le diagnostic précoce et le traitement rapide des cas 2. La prévention: - La lutte anti vectorielle - La chimioprévention - Les vaccins

Le control vectoriel (1) L’IRS: l’ une des plus efficace - Dans les années 40 avec le DDT - Incorporé dans la campagne mondiale (1957 & 1969): Réduction significative de la population à risque (réduction d’environ 50% en 1975 comparée à la population à risque de 1900 - Réduction du taux de mortalité de 19.41% à 1.61 (entre 1970 et 1900) Limites: Besoin d’une logistique lourde Apparition de résistance

Le control vectoriel (2) 2. L’utilisation des moustiquaires imprégnées: ITNs, LLINs ect...: efficacité démontrée depuis les années 1970 avec l’utilisation des pyréthrinoides synthétiques:

Le controle vectoriel (3) Répulsifs s/f de cremes, pommades, spirales, certaines huiles essentielles (de neem par exemple). - Les moustiques transgéniques: Stérilisation des moustiques males L’utilisation de prédateurs: Poissons: tilapia, Gambusia Protozoaires et des champignons

Mesures environnementales, ecologiques

La chimioprévention (1) Il faut distinguer: La chimioprophylaxie: Administration de dose sub thérapeutiques pendant une longue période dans le temps (exemple CQ par semaine chez la femme enceinte) L’administration massive de médicaments (MDA): traitement systématique de toute une population ou un groupe cible avec un médicament antipaludique en un temps t.

Le traitement intermittent préventif Administration d’une dose thérapeutique d’un antipaludique a une population pendant une période de courte durée (période a haut risque) sans se préoccuper si la personne porte des parasites ou non. Selon le groupe cible, on a le TPIp, le TPIi et le TPIc, le sTPIc. Récemment le sTPIc a été rebaptisé SMC

Traitement intermittent chez la femme enceinte Vitesse de la croissance fœtale  Traitement Traitement Apparition des mouvements actifs du fœtus Dernier mois L'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) recommande un programme de quatre consultations cliniques prénatales, dont trois visites ayant lieu après les premiers mouvements actifs du fœtus. Au moins deux doses de TPI devraient être fournies lors de consultations prénatales programmées suite aux premiers mouvements actifs du fœtus et jusqu'à l'accouchement. Il ne faut pas donner de SP plus fréquemment que toutes les quatre semaines. Il ne semble pas que la jaunisse néonatale résultant de la SP donnée après 36 semaines de gestation soit une préoccupation majeure pour le moment. Le Kenya, le Malawi, la Tanzanie, l'Ouganda et la Zambie ont adopté un traitement à deux doses de SP. Dans ces pays, la première dose de SP est donnée entre la 24ème et la 28ème semaine et la deuxième dose entre la 30ème et la 36ème semaine de grossesse. On ne donne pas de SP au-delà de la 36ème semaine. Il faudrait que les pays dépourvus de directives considèrent adopter un traitement à trois doses qui soit conforme aux 3 consultations prénatales recommandées par l'OMS après les premiers mouvements actifs du fœtus. 10 16 20 30 Conception Semaines de gestation Naissance Paludisme pendant la grossesse Source : OMS 2002.

IPTi: Efficacite de six etudes (1999-2008)

Justification de l’option sIPTc La saisonnalité a provoqué un déplacement du poids de la maladie surtout les formes graves chez les enfants plus agés, jusqu’ 5 ans et meme 10 ans.

Efficacité du SMC par A. Wilson

Meta analyse efficacite SMC par Wilson et al

Conception de l’étude Non inferiority randomized study Rains SP-AQ Clinic visit check for malaria, IPT Clinic visit Finger prick, check for malaria, IPT Clinic visit check for malaria, IPT Finger prick Census & screening Visit for adverse events Home visit day 14 Visit for adverse events Home visit day 14 Visit for adverse events Home visit day 14 SP-AQ N=751 Non inferiority randomized study 15 children sampled before and after each IPT dose in each group for biochemistry and haematology 70 children sampled for PK each month in DHA-PQ group DHA-PQ N=748 Clinic check for malaria Home visit day 14 Clinic check for malaria Finger prick, check for malaria Home visit day 14 Finger prick Untreated controls N=250 Rains June-july August September October November December

Taux d’incidence du paludisme par période

Les vaccins 1. Pre erythrocytes vaccines 2. Inactivation du mérozoite au niveau sanguin 3. Blocage de la transmission: 4. Peu de recherche sur un vaccin ciblant P.vivax

Intégration de plusieurs mesures de prévention 1. SMC + HMM (Tine et al 2011; Sesay et al. 2011): 2. SMC + ITNs/LLINs (Dicko et al. 2011; Konate et al. 2011 3. SMC + IRS (???) 4. SMC + IRS + ITNs/LLINs (???) 5. SMC+antibiotique???

Challenges de la prévention Apparition de la résistance aux médicaments et aux insecticides La dynamique de la résistance dans le temps

Conclusion Le paludisme demeure un défi majeur pour les pays de l’Afrique au Sud du Sahara. Le paludisme peut etre traité et guéri Les stratégies disponibles (traitement, prévention immunisation) doivent etre utilisées/combinées de facon efficiente pour assurer le controle de la maladie de sorte qu’elle ne soit plus un probleme de santé publique.