D-dimère : déterminant de la durée du traitement anticoagulant pour TVP ? D-dimer testing to determine the duration of anticoagulation therapy. PROLONG Palareti G. et al. N Engl J Med 2006; 355 :

Méthodologie Objectif Evaluer la valeur pronostique du D-dimère pour déterminer la durée du traitement anticoagulant après un premier épisode thrombo-embolique veineux idiopathique. Type de l’étude Etude randomisée multicentrique. Critères d’inclusion Patients de18 à 85 ans présentant un premier épisode de TVP et/ou EP idiopathique confirmé traités par AVK pendant au moins 3 mois. Dosage D-dimère 1 mois après l’arrêt du traitement anticoagulant. TVP : thrombose veineuse profonde ; EP : embolie pulmonaire Palareti G. et al. N Engl J Med 2006; 355 : PROLONG

Schéma de l’étude 1 er épisode TEV idiopathique Tt AC ≥ 3 mois D-di 1 mois après arrêt Tt AC (n = 608) R Suivi 17,5 mois * > 500 ng/ml TEV : thromboembolique veineux ; AC : anticoagulant ; D-di : D-dimères Poursuite du Tt AC Arrêt du Tt AC Critères de jugement Récidive TEV Hémorragies Dosage D-dimère normal : arrêt du traitement Dosage D-dimère anormal* Palareti G. et al. N Engl J Med 2006; 355 : PROLONG

Caractéristiques des patients D-di N al D-di AN al p AC - D-di AN al AC + p Femmes 44,9%52,9% ns 58,3%46,6% ns Âge moyen (ans) Âge ≥ 65 ans 59,3 ± 16,2 44,4% 69,7 ± 13,0 74,0% <0,001 68,2 ± 12,5 71,7% 70,1 ± 13,7 76,7% ns TVP prox. isolée 62,6%62,8% ns 60,8%65,0% ns Thrombophilie cong.. FV mutation. FII mutation. FV + FII ou homozyg. FV ou II 9,6% 6,3% 2,2% 12,0% 7,4% 1,4% ns 8,5% 0,8% 16,2% 6,1% 2,0% ns Durée Tt AC 7 à > 12 mois 83,1%84,3% ns 86,7%81,6% ns D-di : D-dimères ; N al : normal ; AN al : anormal ; AC : anticoagulant Palareti G. et al. N Engl J Med 2006; 355 : PROLONG

Résultats D-di > 500 ng/ml (36,7%) D-di ≤ 500 ng/ml (63,3%) Arrêt AC (63,3%) Reprise AC 18 mois Arrêt AC RR = 5,36 p = 0,007 RR = 2,49 p = 0,03 6,2% 15% 2,9% 4,4%/an 10,9%/an 2%/an 0.97% 0% RR = 2,17 p = 0,21 Groupes randomisés Palareti G. et al. N Engl J Med 2006; 355 : PROLONG Récidives thrombo-emboliques Hémorragies

Limites de l’étude  Méthode qualitative de dosage du D-di = inhabituelle (test rapide, sang total)  Évaluation ponctuelle, hasardeuse avec un test D-di de sensibilité inconnue contrairement à méthode ELISA  Méconnaissance de l’augmentation D-di associée à des évènements survenus avant, pendant et après le dosage Palareti G. et al. N Engl J Med 2006; 355 : PROLONG

Conclusion Un taux « anormal » de D-dimère 1 mois après l’arrêt du traitement anticoagulant correspond à une population à risque élevé de récidives chez laquelle une reprise du traitement anticoagulant s’avère efficace (avec un risque hémorragique = 0,6%/an) Un taux en dessous du cut-off est rassurant, mais pas complètement : population à risque faible (mais non nul) de récidive thrombo- embolique. La valeur pronostique du D-dimère après un 1 er épisode TEV idiopathique reste à démontrer Palareti G. et al. N Engl J Med 2006; 355 : PROLONG