CENTRE HOSPITALIER DE CAYENNE « ANDREE ROSEMON » LA schizophrénie Romain ARNAL, interne en psychiatrie Antilles-Guyane 1

Historique Kraepelin 1896: Démence précoce, début âge adulte puis déclin fonctionnel et intellectuel Bleuler 1911 : Schizophrénie (Schizein = fendre; Phren = esprit). Dissociation

Epidémiologie Prévalence vie entière 1% Maladie chronique Ratio H/F = 1 Apparaît le plus souvent en fin d’adolescence/début de vie adulte (17-20 ans chez le garçon, 23-25 ans chez la fille) Hétérogénéité clinique Risque suicide = 4 à 10% (Inskip et al., 1998) 4

Modèle multifactoriel BIO-PSYCHO-SOCIALE Facteurs de risque génétiques + FR environnementaux précoces VULNERABILITE psychotique (ms pas de causalité linéaire) + FR génétiques tardifs + Facteurs environnementaux tardifs (THC, facteurs sociaux) TROUBLE PSYCHOTIQUE 5

Cannabis & Schizophrénie THC pour diminuer l’angoisse Effets psychotropes à court terme différents en fonction du niveau de vulnérabilité psychotique ambiance amicale, augmente perceptions inhabituelles Facteur de mauvais pronostic chez un patient souffrant d’un trb psychiatrique augmente le risque de rechute, réduit l’action des NLP, risque de BDA! 6

Facteurs génétiques Rapporté au risque observé dans la population générale, le risque de schizophrénie est environ 10 fois supérieur chez les apparentés de 1er degré d’un patient souffrant de schizophrénie (parents, germains, enfants) Risque 10% chez frères et sœurs 13% chez enfants 17% si 1 frère + 1 parent atteints 2 parents SCH > risque de 46% pour l’enfant Vulnérabilité croisée avec trb bipolaires (les 2 trb sont étroitement apparentés, tant au niveau des FR qu’au niveau symptomatique et neurobiologique) 7

Mode d’entrée dans la SCZ 1) Forme aigue (BDA) (2/3) Dg schizophrénie : BDA ne suffit pas (+personnalité, signes précurseurs,…) Idées délirantes, maniaques… 2) Début insidieux : -rupture progressive/ habitudes (amis, études,…) fléchissement activité Vécu avec indifférence ou perplexité -isolement, apragmatisme, reste allongé sur le lit : fléchissement activité, désintérêt, préoccupation mystique théorique

Critères diagnostiques DSM-IV-TR Schizophrénie A. 2 (ou +) des manifestations suivantes, chacune pdt une partie significative du temps pdt une période d’1 MOIS (ou moins qd elles répondent favorablement au ttt) : 1) idées délirantes 2) hallucinations 3) discours désorganisé 4) comportement grossièrement désorganisé ou catatonique 5) symptômes négatifs (émoussement affectif, alogie, perte de volonté) 9

Critères diagnostiques DSM-IV-TR B. Dysfonctionnement social/des activités : travail, relations interpersonnelles, soins personnels nettement inférieurs au niveau avant la perturbation C. Durée : 6 mois D. Exclusion trb schizo-affectif et trb de l’humeur E. Exclusion affection médicale générale/due à une substance 10

Thème Organisation Mécanisme Adhésion Thymie Evolution

Clinique de la schizophrénie I. Le délire paranoïde II. Le syndrome dissociatif III. Le repli autistique

I. Le délire paranoïde Délire ASPECIFIQUE, POLYMORPHE Thèmes multiples, mécanismes multiples, adhésion quasi-totale, évolution chronique

II. Le syndrome dissociatif plan de la pensée Cours de la pensée Fading Barrage Contenu de la pensée Coq-à-l’âne Diffluence/ digression Faible capacité d’abstraction Modification du langage Proverbialisme Néologisme Verbigération: Dévidage quasi automatique de mot et de phrases sans signification et sans organisation, formant un discours incompréhensible, observable dans des schizophrénies grave ou des démences avancées Elle s'observe également dans certaines aphasies, notamment les aphasies de compréhension pour lesquelles on parle de jargonophasie., mais aussi dans des épisodes maniaques ou l'intoxication aux substances stimulantes (rare). 14

II. Le syndrome dissociatif plan des émotions Froideur affective Discordance: manque d’harmonie entre le vécu affectif et la mimique Athymormie: perte de l’élan vital, de l’intérêt, de l’affectivité Ambivalence: amour/haine, attirance/rejet, intentions contradictoires Réactions affectives archaïques: tendances incestueuses, auto-érotisme 1. Discordance On observe comme caractéristique chez le schizophrène une grande ambivalence en considérant dans un même temps les aspects positifs et négatifs des émotions, sentiments ou pensées qu'il peut avoir. De la même manière, amour et haine, affirmation et négation, désir et crainte, sont souvent intriqués. En même temps, la bizarrerie et l'impénétrabilité rendent souvent impossible la communication avec le schizophrène qui semble bien souvent hermétique. On note également un détachement de la réalité avec un retournement sur soi que l'on appelle aussi autisme 15

II. Le syndrome dissociatif Plan du comportement Maniérisme, bizarrerie, préciosité Sourires, rires immotivés Apragmatisme, au maximum: catatonie Hermétisme 16

III. Le repli autistique Retrait social, repli sur soi Pauvreté du discours Déficit cognitif Perte de volonté, manque de motivation Au maximum: incurie

Monsieur le procureur de la république…. Je suis hospitalisée à la clinique psychiatrique de St Cyr qui se dénomme Centre Psychiatrique Médico-légale. Donc moi Mme S. ayant été hospitalisée le Vendredi à 14h 30 à la CPU, ils ont gardé mes clés d’appartement; mon argent; ma carte Electron; ils m’ont dit que j’étais schizophrène, alors que c’est faux, je suis asthmatique et les personnels et les soignants veulent rien faire pour moi. Je crois qu’ils me prennent un peu de haut. J’ai peur que l’on rentre chez moi et qu’on veut me tuer d’une balle dans la tête, je l’ai vu dans ma vision. 18

De plus il nous traite comme du bétail, ils m’ont la police de Limoges 3ans de détention, alors que la femme m’a dit mots à mots: et moi S. je ne lui ai rien dit j’allais vers l’ascenseur pour reprendre mon train pour Paris. Ensuite elle m’a dit rentre chez toi en Afrique et là je lui ai tiré les cheveux et avant je lui ai transmis une claque. De plus ils veulent que j’avoue: je ne sais pas de quoi. En effet quand le tireur de Tours, j’étais au travail et à l’hôpital ils m’insultent et s’occupe de ma vie privé. 19

Alors c’est pourquoi je vous dit tout ça Monsieur le Procureur, j’ai failli y rester (tête de feu, j’oublie tout grâce à eux). De plus ils me parlent en braille (comme pour les aveugles) je veux vivre ma vie, ils me donnent un régime spéciale avec des médicaments dans la nourriture….En espérant que vous prendrez bien compte de ma lettre. De plus on entre chez moi par la fenêtre, les voisins (on les appelle les wamakasi (guêpes qui escaladent les murs)). Veuillez Agréer Monsieur le procureur 20

Les sous-types Schizophrénie paranoïde. Production délirante quasi permanente. Dissociation. Apparition sur un mode aigu surtout. « forme classique » Schizophrénie hébéphrénique. Dissociation prédominante. Syndromes délirants au second plan. Début précoce (15-20ans), tendance vers symptômes négatifs : repli, retrait…

Les sous-types Forme catatonique. Gravissime, peu fréquente. - Immobilité motrice (catalepsie) ou stupeur catatonique - Négativisme extrême ou mutisme Particularités des mouvements volontaires se manifestant par des positions catatoniques, des mouvements stéréotypés, des maniérismes ou des grimaces Maintien cireux des postures imposées - Echolalie ou échopraxie

Les sous-types Héboïdophrénie. Schizophrénie et traits de personnalité psychopathique. Schizophrénie résiduelle (« vieillie ») Absence d’idée délirante manifeste, d’hallucination, de catatonie, dissociation moins marquée. Persistance d’éléments de la maladie, comme en témoigne la présence de symptômes négatifs et de symptômes habituels présents sous une forme atténuée (croyances bizarres, perceptions inhabituelles).

A part Les personnalités pathologiques schizotypiques et schizoïdes Le trouble schizo-affectif

Evolution Selon la forme clinique, l’individu, la qualité de prise en charge -50%: Permanence des symptômes positifs fréquents, épisodes de décompensation (arrêts du TTT), Insertion difficile -25%: «Guérison» schizophrénique : bien traitée, pas de délire, stabilité, malgré un ttt à vie, Insertion bonne -25%: Evolution déficitaire: déficit, délire toujours présent Dégradation sociale et intellectuelle

Evolution -Rechute : désinsertion -Importance du soutien. Famille+++ -Risque suicidaire : lié à un symptôme délirant, prise de conscience de la réalité, sortie d’hôpital retour à domicile famille -Risque toxique: appétence forte

Evolution Observance TTT importante : 80% de rechute sans 50% avec 20% avec NL retard -Précocité mise en place du TTT : meilleure évolution. -10-20% patient résistant NL. -Mauvais pronostic: début précoce, hommes, forme hébéphrénique

Traitement: Chimiothérapie NEUROLEPTIQUES : antipsychotique (vs délire), sédatif, anxyolitique, anti maniaque, désinhibiteur Nécessaires pour amélioration Atypiques Formes retard NL de l’urgence

Traitement: Chimiothérapie Neuroleptiques, surveiller: Poids, périmètre abdominal Cholestérol, triglycérides, glycémie ECG TA

Traitement: Psychothérapie TCC, psychanalyse Pluridisciplinarité, travail en équipe Empathie, neutralité bienveillante, approche pragmatique Accueil, consultation, famille

Traitement: Sociothérapie Eviter désocialisation ESAT, HDJ, ergothérapie Appartements thérapeutiques Prévention des rechutes Attention particulière aux proches (mères de schizophrènes)

Cas clinique 1 Mme M. B. (58 ans) souffre de schizophrénie depuis l'âge de 32 ans. Elle est hospitalisée dans un hôpital voisin pour décompensation psychotique sans facteur déclenchant décelable. Elle est traitée par bromazépam associé à divers neuroleptiques dont la rispéridone et l'halopéridol. Malgré toutes ces tentatives, l'état de la patiente se dégrade progressivement jusqu'à un état sévère avec mutisme, prostration, rigidité musculaire généralisée, alimentation uniquement par sonde naso-gastrique. Elle nous est transférée pour sismothérapie. A l'arrivée dans le service, le tableau est similaire : mutisme complet, absence de poursuite du regard, seulement quelques clignements des paupières. On note une rigidité musculaire avec quelques trémulations correspondant à une opposition active.

Cas clinique 2 Un jeune homme de 23 ans se présente aux urgences, accompagné de ses parents, pour des comportements bizarres évoluant depuis prés de 18 mois. Ses parents vous apprennent qu’il a passé son bac sans problème, qu’il était plutôt bon élève mais qu’il a abandonné ses études d’ingénieur à l’ENAC il y a un peu plus d’un an pour se « rapprocher de Dieu par la prière », seule chose utile sur terre comme il le répète souvent. Depuis cette période il est très mystérieux, reste très souvent seul à méditer, tient des propos bizarres, se lance dans des démonstrations tout à fait incohérentes pour prouver l’omniprésence divine sur terre. Son discours est métaphorique, alambiqué, le débit verbal est parfois très ralenti allant même jusqu’à des silences pesants de plusieurs secondes. Ces derniers mois son comportement est devenu imprévisible avec des accès de violence extrême, giflant sa mère en même temps qu’il lui déclare son amour.

Cas clinique 2 (suite) Il vous parle de voix qui le hantent, des voix de défunts le mettent en garde sur les dangers qui le guettent, Dieu lui a d’ailleurs annoncé sa mission, il doit être le nouveau libérateur de l’humanité. Il est allé prêcher plusieurs fois du haut de Notre Dame comme on le lui a ordonné. Il vous dit aussi qu’il entend dans sa tête la voix de la conscience qui le guide dans sa misérable vie, qui commente ses actes et quand il s’écarte du chemin, in lui envoie des décharges électriques. Il a souvent les yeux baissés pour ne pas qu’on puisse lire dans ses pensées et pour ne pas que les impies les lui volent. Ses parents vous apprennent qu’il s’est réveillé plusieurs fois en hurlant, comme une bête, qu’on lui avait dévoré le bras. Il se regarde souvent dans un miroir pour vérifier qu’il ne se transforme pas en démon.

Cas clinique 3 Mr D. est un patient de 72 ans que vous rencontrez pour des soins à domicile dans une structure pour personnes âgées. D’emblée son comportement vous parait atypique: ses affects sont pauvres, il parle peu, semble vivre reclus dans sa chambre et est d’une hygiène plus que douteuse. Bien qu’il semble doté d’une intelligence dans les limites de la normale, il est impossible d’entretenir une conversation avec Mr D. Toutes vos tentatives se soldent par des réponses «à côté de la plaque» et des proverbes mal utilisés. Lorsque vous lui prenez la tension le patient éclate de rire d’une manière tout à fait inappropriée. Malgré le fait qu’il ne vous semble pas être délirant, vous remarquez une prescription de traitement par Haldol dans son carnet.

Cas clinique 4 Mr K, 19 ans, en deuxième année à l'université fonctionnait relativement bien. Il se mit alors à prendre de la cocaïne afin de préparer ses examens. Il commença à croire que la police le surveillait et que ses parents le faisaient suivre par un détective. Il fut finalement convaincu que son colocataire était un mouchard pour le compte de l'administration de l'université et l'idée lui vint que le doyen faisait chaque soir un rapport à ses parents sur son travail, ses résultats et sa consommation de drogues. Enfin environ une semaine après le début de ces symptômes délirants, Mr K devint un soir excité et agité et menaça son colocataire si il continuait à livrer des renseignements sur lui. Son camarade alarmé appela la police qui amena le patient aux urgences. En entretien clinique, le patient signale une insomnie et des hallucinations auditives qui lui suggèrent de manière répétée de faire sauter l'administration de l'université. Il est tachycarde et en mydriase.

Merci de votre attention!