LE PALUDISME (Malaria) 13/12/2015 Dr. Amiour

Objectifs du cours - Connaître les circonstances imposant la recherche d'un paludisme. - Identifier les différentes espèces ,connaitre leur gravité et leur répartition géographique - Identifier les situations d'urgence, les critères de gravité d’un paludisme, planifier leur prise en charge.

Plan du cours I- INTRODUCTION II- DEFINITION III- EPIDEMIOLOGIE: 1- Le parasite 2- le vecteur 3- le mode de contamination 4- le cycle 5- répartition géographique IV- PHYSIOPATHOLOGIE V- CLINIQUE VI- DIAGNOSTIC biologique VII- TRAITEMENT VIII- PROPHYLAXIE

I-Introduction 36 % de la population (2,3 milliards) court un risque de paludisme 300 millions de cas / an (10 cas / sec) 2,7 millions de morts / an 80 – 90 % d’enfants en majorité africains Séquelles neurologiques fréquentes (enfants): 10-20 % accès graves Majorité des cas graves . Le paludisme reste une maladie potentiellement mortelle pour un sujet non-immun (cas desvoyageurs).

II- Définition C’est une érythrocytopathie due à un protozoaire sanguicole (hématozoaire) du genre Plasmodium et transmise par la piqure d’un insecte vecteur Anophèle femelle.

III- Epidémiologie 1. Le parasite: 1.1. Classification: R : Protistes E: Sporozoaires G: Plasmodium

III- Epidémiologie 5 espèces pathogènes pour l ’homme: (Critères biologiques, cliniques, géographiques et thérapeutiques différents) Plasmodium falciparum +++ Plasmodium vivax Plasmodium ovale Plasmodium malariae Plasmodium knowlesi

III- Epidémiologie 1.2. Morphologie: Le trophozoïte. Le schizonte. 3 stades parasitaires détectables dans les hématies Le trophozoïte. Le schizonte. Le gamétocyte.

III- Epidémiologie P. falciparum: ( 3, 7, 11, 15, 19 ) P. vivax: ( 2, 6, 10, 14, 18) P. ovale: ( 5, 9, 13, 17, 21 ) P. malariae: ( 4, 8, 12, 16, 20)

III- Epidémiologie Plasmodium falciparum le plus répandu +++ (y compris pour les paludismes d’importation) le plus dangereux (accès palustre grave: neuropaludisme). Le plus résistant incubation: une semaine longévité: 2 mois; pas de rechutes tardives cycle érythrocytaire: 48 heures (fièvre tierce maligne, J1, J3) parasitisme parfois intense (hématies de tout âge)

III- Epidémiologie Trophozoite schizonte gamétocytes

III- Epidémiologie Plasmodium vivax incubation: deux semaines longévité: 5 ans, accès de reviviscence(pendant 3 à 4 ans). cycle érythrocytaire: 48 heures (fièvre tierce bénigne) parasitisme peu intense

III- Epidémiologie Trophozoite schizonte gamétocyte

III- Epidémiologie Plasmodium ovale incubation: deux semaines longévité: 5 ans, accès de reviviscence (5 ans). cycle érythrocytaire: 48 heures (fièvre tierce bénigne) parasitisme peu intense

III- Epidémiologie Trophozoite schizonte gamétocyte

III- Epidémiologie Plasmodium malariae incubation: trois semaines longévité: 20 ans, accès de reviviscence (jusqu’à 20 ans après le retour de la zone d’endémie) cycle érythrocytaire: 72 heures (fièvre quarte bénigne : J1, J4)

III- Epidémiologie Trophozoite schizonte gamétocyte

III- Epidémiologie Plasmodium knowlesi Incubation:? longévité: ? morphologiquement proche de P. malariae. Il se différencie des autres espèces par un Cycle érythrocytaire de 24 heures responsable d'une fièvre quotidienne. Accès parfois mortel (parasitisme intense)

III- Epidémiologie Trophozoite schizonte gamétocyte

III- Epidémiologie 2. Le vecteur: Moustique=Anophèle ♀ Contamination lors d’un repas chez un sujet contaminé Nécessaire au cycle parasitaire Piqûre indolore Se nourrit le soir/nuit les espèces anthropophiles et Endophiles +++ Gîtes Eau calme, peu polluée

III- Epidémiologie 3. La transmission: Piqûre de l’anophèle femelle (Le soir et surtout la nuit) Une seule piqûre infectante suffit pour acquérir un paludisme Transmission possible: par voie placentaire par transfusion sanguine

III- Epidémiologie 4. Le Cycle évolutif: Hétéroxène . Le cycle se déroule successivement: chez l’homme (phase asexuée , l’hôte intermédiaire) chez l’anophèle(phase sexuée, l’hôte définitif). Chez l’homme le cycle est lui-même divisé en 2 phases : - la phase hépatique ou pré-érythrocytaire (= exo-érythrocytaire) : elle correspond à la phase d’incubation , cliniquement asymptomatique. - la phase sanguine ou érythrocytaire : elle correspond à la phase clinique de la maladie.

III- Epidémiologie 4. Le Cycle évolutif:

III- Epidémiologie 4. Le Cycle évolutif: Cycle chez l’anophèle Piqûre : Repas sanguin Peau Cycle chez l’homme

III- Epidémiologie

III- Epidémiologie Ingestion de gamétocytes au cours d’un repas sanguin  microgamétocytes M Estomac:  macrogamétocytes F Fécondation  ookinète  oocyste  sporogonie Libération de sporozoïtes  glandes salivaires Injection de sporozoïtes au cours d ’un repas sanguin. 10 à 40 jours

III- Epidémiologie Injection de sporozoïtes  hépatocytes (24 heures) Schizogonie hépatique  schizontes hépatiques Eclatement des schizontes  libération mérozoïtes Pénètre hématie / endocytose  maturation en trophozoïtes   schizontes gamétocytes érythrocytaires (n cycles)   mérozoïtes ingestion par  moustique trophozoïtes ...

III- Epidémiologie

III- épidémiologie C Gamétocyte Schizontes = Cycle GR

III- Epidémiologie Sporozoïtes Oocystes Ookinète gamétocyte Homme anophèle homme sporogonie schizogonie sporozoïtes sporozoïtes schizontes oocystes mérozoïtes ooKinètes trophozoïtes gamétocytes schizontes Homme Schizogonie anophèle sporogonie Sporozoïtes Schizontes mérozoïtes Sporozoïtes Oocystes Ookinète gamétocyte Trophozoites Schizontes gamétocytes

III- Epidémiologie 5. répartition géographique: Répartition mondiale = zone intertropicale Afrique sub-saharienne +++ Asie du sud-est Amérique du sud Variations locales importantes selon Humidité Altitude Végétation Saison

III- Epidémiologie

IV-Physiopathologie Les stades exo-érythrocytaires ne donnent lieu à aucune pathologie. La schizogonie érythrocytaire provoque une anoxie dans tous les organes par trois mécanismes différents: 1- L'activité de multiplication du parasite entraîne la sécrétion du “Tumor Necrosis Factor” (TNF) par les macrophages activés par les interleukines des lymphocytes T CD4+. Cette cytokine jouerait un rôle dans la production des lésions vasculaires, causant des nécroses hémorragiques.

IV-Physiopathologie 2- Ralentissements de la circulation sanguine causer au niveau des capillaires par la perte d'élasticité des érythrocytes parasités. 3 - S'il s'agit de P. falciparum, l'adhérence des érythrocytes parasités à l'endothélium du réseau veineux post-capillaire pourra aller jusqu'à l'anoxie tissulaire. L'anémie s'installe progressivement, due à l'hémolyse permanente.

IV-Physiopathologie Le neuropaludisme (accès pernicieux = « cérébral malaria » des anglo-saxons) : Les formes âgées de P. falciparum (trophozoïtes âgés, schizontes) disparaissent de la circulation sanguine périphérique et sont séquestrées dans les capillaires des organes profonds (cerveau mais aussi reins, poumons …). Cette séquestration est, au moins en partie, due à des phénomènes d’adhésion cellulaire (cytoadhérence) entre les globules rouges parasités et les cellules endothéliales de ces capillaires.

IV-Physiopathologie DEFENSES IMMUNITAIRES DE L ’HOTE Prémunition Immunité non définitive, non stérilisante Entretenue par des impaludations régulières N’empêche pas d’être parasité, empêche les accès palustres graves Disparaît en 1 à 2 ans si sortie de la zone d ’endémie Existe chez les autochtones (s’acquiert dans l’enfance) < 3 mois: protection par les anticorps maternels > 4 ans: immunité Entre les 2: accès palustres simples ou graves, risque de décès

V- Clinique

V- Clinique Incubation très variable Minimum 7 jours P. falciparum : - 2 mois dans 95% des cas, 7-15 jours en moyenne P. vivax, ovale: 12j à plusieurs mois P. malariae: 20j à plusieurs mois

V- Clinique Accès palustre primo-invasion accès schizogoniques précoces → simple → grave Accès de reviviscence (= schizogonique tardif) Paludisme viscéral évolutif Fièvre bilieuse hémoglobinurique Accès palustre sous prophylaxie

V- Clinique Forme commune / primo-invasion : - Paludismes d’importation, jeunes enfants vivant en zone d’endémie Fièvre Syndrome algique: céphalées, myalgies, arthralgies Symptômes digestifs: douleurs abdominales, vomissements, diarrhées (urgence diagnostique pour éviter l’évolution vers un accès palustre grave)

V- Clinique

V- Clinique URGENCE MEDICALE Toute fièvre chez un patient au retour d’une zone d’endémie palustre EST un paludisme jusqu’à preuve du contraire. Circonstances de diagnostic: fièvre au retour d ’un voyage en zone d ’endémie +++ quelque soit le type et la qualité de la prophylaxie

V- Clinique 2- ACCÈS SCHIZOGONIQUES PRECOCES (SIMPLE) Si pas de traitement de l’accès de primo-invasion fièvre intermittente / 48 ou 72 heures frissons (39 à 40°) chaleur (>40°) sueurs (défervescence thermique) En pratique: observé pour P. vivax, ovale et malariae

V- Clinique 3- ACCÈS PALUSTRE SOUS CHIMIOPROPHYLAXIE Survient si: Chimioprophylaxie inadaptée Chimioprophylaxie mal suivie Chimioprophylaxie adaptée et bien suivie +++ Clinique: Fièvre absente ou modérée Biologie Parasitémie faible, morphologie parasitaire altérée

V- Clinique Accès pernicieux, neuropaludisme P. falciparum +++ 4- ACCÈS PALUSTRE GRAVE Accès pernicieux, neuropaludisme P. falciparum +++ Urgence médicale, pronostic vital engagé par défaillance d’une ou plusieurs grandes fonctions Formes cliniques variables: Troubles neurologiques fréquents: encéphalopathie fébrile aigüe Autres manifestations viscérales: insuffisance rénale aigue, œdème aigu du poumon Début: Progressif: fièvre irrégulière, syndrome algique diffus, troubles digestifs, troubles neurologiques variables Brutal: triade fièvre + coma + convulsions

V- Clinique Phase d’état: 4- ACCÈS PALUSTRE GRAVE Phase d’état: troubles de la conscience (obnubilation → coma), convulsions (enfants +++), hypotonie Fièvre Défaillance multi viscérale (œdème pulmonaire, insuffisance rénale aigue) Evolution Sans traitement: mortalité de 100% en 2 à 3 jours Avec traitement: mortalité de 10 à 30%. Le pronostic dépend de la rapidité du diagnostic Un seul signe de gravité = accès palustre grave

V- Clinique SIGNES CLINIQUES DE GRAVITE (critères de l’OMS) Troubles de la conscience Glasgow modifié ≤ 9 Convulsions répétées ≥ 2 / 24 heures Prostration Extrême faiblesse (chez l’enfant : « Impossibilité, de tenir assis pour un enfant en âge de le faire, ou de boire pour un enfant trop jeune pour tenir assis ») Détresse respiratoire Définition clinique Ictère Clinique ou biologique (bilirubine > 50 µmol/L) Hémoglobinurie macroscopique Urines rouges foncées ou noires Hémoglobinurie ou myoglobinurie à la bandelette Absence d'hématurie microscopique Collapsus circulatoire TAS < 80 mmHg chez l'adulteTAS < 50 mmHg chez l'enfant Œdème pulmonaire Définition radiologique Saignement anormal 

V- Clinique Anémie grave Adulte : Hb < 7 g/dL ou Hte < 20 % SIGNES BIOLOGIQUES DE GRAVITE (critères de l’OMS) Anémie grave Adulte : Hb < 7 g/dL ou Hte < 20 % Enfant : Hb < 5 g/dL ou Hte < 15% Hypoglycémie Glycémie < 2,2 mmol/L Acidose métabolique pH < 7,35 ou bicarbonates < 15 mmol/L Hyperlactatémie Lactates plasmatiques > 5 mmol/L Parasitémie > 4% / sujet Insuffisance rénale Créatininémie > 265 µmol/L après réhydratation ou diurèse < 400 mL/24h chez l'adulte

V- Clinique P. ovale (5 ans) P. vivax (5 ans) P. malariae (20 ans) ACCÈS DE REVIVISCENCE cycle exo-erythrocytaire secondaire (hypnozoïtes) clinique d ’un accès palustre P. ovale (5 ans) P. vivax (5 ans) P. malariae (20 ans)

V- Clinique P. falciparum, P. vivax Épidémiologie Examen clinique PALUDISME VISCERAL EVOLUTIF P. falciparum, P. vivax Épidémiologie zone endémique sujets soumis à des inoculations répétées immunité insuffisante Examen clinique fièvre modérée Splénomégalie syndrome anémique

V- Clinique FIEVRE BILIEUSE HEMOGLOBINURIQUE P. falciparum Complication rare Épidémiologie Zone endémique Sujets impaludés Prise itérative et irrégulière de quinine (mécanisme immuno-allergique) Hémolyse intra-vasculaire brutale

VI- Diagnostic

VI- Diagnostic DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE NON SPÉCIFIQUE Thrombopénie Plaquettes < 150 000 / mm3 (parfois < 50 000 /mm3) Fréquente Pas de valeur pronostique, pas de critère de gravité Anémie Hb < 12 g/dL Accès palustre grave si Hb < 7 g/dL Signes biologiques d ’un accès palustre grave (Cf.)

DIAGNOSTIC PARASITOLOGIQUE VI- Diagnostic DIAGNOSTIC PARASITOLOGIQUE Diagnostic d’urgence (2 heures au max) Mise en évidence des formes érythrocytaires de Plasmodium dans le sang circulant trophozoïte, schizonte, gamétocyte Sang obtenu par ponction veineuse sur tube avec anticoagulant (EDTA) Frottis mince +++ (coloration MGG) En première intention, à compléter si négatif Réalisable en urgence (2 heures) Mise en évidence du Plasmodium Reconnaissance de l ’espèce plasmodiale Calcul de la parasitémie Goutte épaisse +++ (coloration MGG) Plus sensible que le frottis Hémolyse des hématies Lecture délicate

VI- Diagnostic

VI- Diagnostic Frottis sanguin goutte épaisse

VI- Diagnostic Détection d ’antigènes circulants de Plasmodium Immunochromatographie sur bandelettes Rapide Sensible Réservée aux Centres hospitaliers (coût) Détection d ’anticorps sériques Pas d’intérêt en urgence Confirmation diagnostique a posteriori Diagnostic du paludisme viscéral évolutif ou de la fièvre bilieuse hémoglobinurique Contrôle des donneurs de sang Enquête épidémiologique

VII- Traitement Schizonticides (schizontes érythrocytaires) Quinine: QUINIMAX ® cps (250 et 500 mg), ampoules EI: hypotension, hypoglycémie, hypoacousie sulfate de chloroquine; NIVAQUINE ® (amino-4-quinoléine) cps (100 et 300 mg), ampoules, sirop CHLOROQUINORESISTANCE

VII- Traitement Schizonticides (schizontes érythrocytaires) Méfloquine LARIAM ® cps (50 et 250 mg) EI: troubles neuropsychologiques, vertiges Halofantrine HALFAN ® cps (250 mg), suspension buvable (enfants +++) EI: troubles du rythme cardiaque (allongement QT)→ ECG Atovaquone + Proguanil MALARONE ® cps (250 mg + 100 mg) EI: vomissements

VII- Traitement Gamétocytocides (gamétocytes, schizontes exoérythrocytaires et érythrocytaire) amino-8-quinoléines: PRIMAQUINE® peu utilisées (toxicité ++)

VII- Traitement CHLOROQUINORESISTANCE classification en 3 groupes Concerne principalement P. falciparum (+/- P. vivax) Essentiellement sur la chloroquine Apparition vers 1960 Progression régulière Extension géographique Extension de la résistance à d’autres médicaments classification en 3 groupes groupe 1:absence de chloroquinorésistance (Amérique) groupe 2: chloroquinorésistance moyenne (Asie, Afrique de l’Ouest) groupe 3: chloroquinorésistance élevée (Afrique, +/- Asie)

VII- Traitement ACCES PERNICIEUX Urgence médicale +++ QUININE IV: Perfusion continue dans du sérum glucosé Relai per os dès que possible Traitement de 7 jours (Effets indésirables: hypoglycémie +++, hypotension, hypoacousie) Réanimation médicale réhydratation oxygénothérapie transfusion anticonvulsivants...

VIII- Prophylaxie

VIII- Prophylaxie 2 axes: Protection contre les piqures de moustique (évite l’impaludation) A l’extérieur: Vêtements longs le soir, imprégnés de répulsifs Répulsifs sur les parties découvertes du corps Tortillons fumigènes A l’intérieur Moustiquaires aux portes et aux fenêtres Moustiquaire de lit imprégnée d’insecticide Climatisation + insecticide d’intérieur Chimioprophylaxie: dépend Du pays (niveau de chloroquinorésistance) Du patient (voyageur se rendant en zone d’endémie) 3 zones de résistance

VIII- Prophylaxie CHIMIOPROPHYLAXIE GROUPE 1: CHLOROQUINE Séjour + 4 semaines après GROUPE 2: CHLOROQUINE + PROGUANIL Séjour + 4 semaine après ATOVAQUONE + PROGUANIL Séjour + 1 semaine après

VIII- Prophylaxie GROUPE 3: MEFLOQUINE 10 j avant + séjour + 3 semaines après ATOVAQUONE + PROGUANIL Séjour + 1 semaine après DOXYCYCLINE Séjour + 4 semaines après

VIII- Prophylaxie