Chef de clinique en réanimation médicale et infectieuse MENINGITES à BGN Dr Lila BOUADMA Chef de clinique en réanimation médicale et infectieuse Hôpital Bichat

Méningites à bacille à Gram négatif (MBGN) Introduction Méningites à bacille à Gram négatif (MBGN) communautaires OU nosocomiales MBGN néonatales spontanées MBGN de l ’adulte iatrogéniques ou post traumatiques

Incidence 1993;328:21-8

1993;328:21-8

Incidence

Incidence après craniotomie 117 patients infectés/2944 craniotomies (4%) 56 méningites/2944 craniotomies (2%)

Incidence après craniotomie Am J Infect Control 2002;30:158-64 J Neurosurg 1977;46:494-500 50 cas de méningites/559 craniotomies Incidence 8,9% 52 cas de méningites/3580 interventions neurochirurgicales Incidence 1,4% 23 cas de méningites/5366 interventions neurochirurgicales Incidence 0,4%

Incidence après craniotomie

Incidence en anesthésie Incidence post trauma crânien Peu de séries, la plupart des malades ont également une craniotomie Incidence en anesthésie Rares, comme après les ponctions lombaires Risque +++ si rachianesthésie -anesthésie péridurale

Incidence de méningites spontanées Difficiles à déterminer: 2 série dans la littérature concernent uniquement les MBGN spontanées Étude rétrospective dans 10 services de réanimation: 40 cas en 16 ans à noter 8 cas nosocomiaux Sous estimation probable +++++

Incidence des MBGN spontanées 1

BGN en cause MBGN iatrogéniques ou post traumatiques: variable en fonction de l ’épidémiologie locale MBGN spontanées  bactériémies à BGN donc origine digestive ou urinaire surtout Escherichia coli et Klebsiella pneumonia

BGN en cause 1993;328:21-8 In community-acquired meningitis, the causative organisms were Escherichia coli (4 episodes), klebsiella (3), enterobacter (1) and proteus (1). In nosocomial meningitis, E. coli (17), klebsiella (13), Pseudomonas (6), acinetobacter (6), enterobacter (5), serratia (5), citrobacter (2), proteus (1) and others (2).

BGN en cause

Facteurs de risques Résulte de la physiopathologie Méningites post-neurochirurgicales conséquence d ’une contamination per-opératoire 3 facteurs de risques: -facteurs lies à l ’intervention -facteurs liés aux patients -facteurs liés à la technique Pas de données spécifiques aux MBGN MBGN spontanées conséquence d’une bactériémie donc tous les facteurs favorisants les septicémies à BGN

Facteurs de risques des méningites après craniotomie

Facteurs de risques des MBGN spontanées

MBGN spontanées et anguillulose Anguillulose est due à un nématode intestinal Strongyloides stercoralis ou anguillule Asymptomatique +++ Anguillulose disséminée chez l ’immunodéprimé

MBGN spontanées et anguillulose Igra-Siegman Y et al. Syndrome of hyperinfection with Strohgyloides stercoralis. Rev Infect Dis 1981;3:397.

MBGN spontanées et anguillulose Anguillulose favorise les bactériémies d ’origine digestive Mécanismes: 1) lésions de la paroi intestinale favorisent l ’entrée de bactéries d ’origine digestive dans la circulation systémique De Paola et al. Enteridis due to Stongyloides stercoralis. A report of five fatal cases. Am J Dig Dis 1962;7:1086-98. 2) les bactéries d ’origine digestives peuvent également gagner la circulation systémique soit en adhérant à la surface externe de la larve migrante soit en étant excrétée par son tractus intestinal Igra-Siegman et al.. Syndrome of hyperinfection with Strohgyloides stercoralis. Rev Infect Dis 1981;3:397. Brown et al. An overwhelming strongyloides infection. JAMA 1958;168:1648-51.

Tableau clinique et biologique Pour les méningites post craniotomies, tableau clinique et biologique difficile à interpréter dans le contexte difficultés diagnostiques ++++ D-lactate: métabolite d ’origine bactérienne ou fongique pour une valeur seuil de 100 mol/l sensibilité 100% et spécificité 97,5% délai d ’obtention 2 heures Salord F et al. Intérêt du dosage du D (-) lactate pour le diagnostic rapide de méningite après craniotomie.Ann Fr Anesth réanim 1994;13:647-53. recherche d ’ADN bactérien par PCR: sensibilité de 100% pour une amplification à 25 cycles et un seuil de détection de 103UFC/ml délai d ’obtention de 6 heures Salord F et al.Meningites aseptiques. Mise en evidence dans le LCR d ’ADN bacterien par amplification genique. Ann Fr Anesth réanim 1995;14:320-5.

Tableau clinique et biologique Pour les MBGN spontanées, le tableau clinique et biologique ne diffère pas des autres méningites bactériennes: - début très aigu - triade très souvent présente - anomalies du LCR caractéristiques - direct et culture très souvent positif +++ - hémocultures +++

Pronostic des MBGN 21% entre 1962 et 1970 34% entre 1971 et 1979

Pronostic de MBGN spontanées 40% Harder Scand J Infect Dis (1999) 64% Mancebo (1986) 61% Lu J Hosp Infect (1998) 58% Gower South Med J 45% Cuenca Rev Clin Esp (1997) Lefrock Med Clin N Am (1985) 50% Tang Epidemiol Infect 71% Cherubin Am J Med (1981) 63% (1994) 65% Berk Ann intern Med (1980) Jang J Formos Med Assoc (1993) 75% Crane Medicine (1978) 39% Hsu 41% Mangi (1975)

Traitement:généralités

Traitement:généralités

Traitement MBGN spontanées: C3G ± quinolones éventuellement aminosides Méningites iatrogènes dépend de l ’écologie du service: C3G, imipénème ou ceftazidime + quinolones éventuellement aminosides

Traitement:généralités

Prévention des méningites post-neurochirurgicales Mesures générales +++ En connaissant les différents facteurs de risques des recommandations simples peuvent être formulées: -diagnostiquer et traiter toute infection pré-existante -éviter les hospitalisations pré-opératoires prolongées -éviter les risques de reprise chirurgicale et de fuite de LCR -drainer par des systèmes clos -préparer minutieusement le site opératoire avec shampoing aux antiseptiques, tonte plutôt que rasage, la plus limitée possible, effectuée en salle d’opération, en pré-opératoire immédiat, sur des cheveux largement nettoyés avec des savons antiseptiques -limiter le nombre de personnes dans les blocs opératoires et leur circulation -pansements hermétiques en post-opératoire

Prévention des méningites post-neurochirurgicales Méta-analyse incluant 8 études prospectives randomisées a démontée que l ’antibioprophylaxie en neurochirurgie sans implantation de matériel diminuait de façon très significative le risque infectieux: 19 infections sur 1014 craniotomies avec antibioprophylaxie (1,87%) contre 93 sur 1061 craniotomies sans antibioprophylaxie (8,77%) (p<10-8) Pas de différence entre les protocoles qu ’ils intègrent ou non dans leurs spectres les BGN et que ce soit une dose unique ou une dose multiples Diminue surtout les infections superficielles

Prévention des méningites post-neurochirurgicales conférence de consensus française sur l ’antibioprophylaxie pénicillines du groupe M pour shunt interne C1G pour les craniotomies pas recommandé quand pose d ’une DVE

Conclusion RARE Infection nosocomiale+++ Sous estimation possible Y penser devant une bactériémie à BGN Savoir rechercher une parasitose si séjour en zone d ’endémie en l ’absence de point d ’appel évident notamment urinaire