Manifestations néphrologiques en Afrique sub-saharienne, partage d’expériences A Héma, E Plaisier, C Fontaine, E Diendéré, S Fellahi, J Drabo, G Pialoux, A Sawadogo, FX Lescure Bobo Dioulasso, Ouagadougou, Paris

« Néphrologie : Afrique, le continent oublié » Katz IJ et al. (Afr du Sud) Nephron Clin Pract 2011

« Néphrologie : Afrique, le continent oublié » Katz IJ et al. (Afr du Sud) Nephron Clin Pract millions d’habitants Prévalence VIH 1,6% ( PvVIH) 2 néphrologues soit 0,1 médecin / million d’habitants 1 centre de dialyse 0 possibilité de transplantations BURKINA FASO ?

La « néphro-sensibilité » ethnique APOL1 - MYH9 Néphro-angiosclérose HTA, diabète Tradithérapie Glom Tub Néphropathie associée au VIH HSF non HIVAN Kopp et al. 2008

Principales spécificités VIH Afrique PEC tardive Accessibilité des ARV inégale Prévalence de la co-infection HBV élevée Prévalence de la TB élevée Poly-parasitisme fréquent voire constant Recommandations OMS : –AZT 3TC EFV –AZT 3TC NVP –TDF 3TC or FTC EFV –TDF 3TC or FTC NVP

Les questions de recherche de VIHREIN Etat des lieux néphrologique au Burkina Typologie des atteintes rénales Facteurs associés à la néphropathie Optimisation des outils disponibles sur place Photo avant l’arrivée du ténofovir

Critères d’inclusion Age supérieur ou égal à dix huit ans. Infection à VIH 1 et/ou 2 documentée Traitement ARV en cours ou non Les patients acceptant de participer à l’étude Critères de non inclusion Les patients hospitalisés Méthode

Schéma de l’étude Étude observationnelle transversale Population cible File active de l’HDJ de Bobo Dioulasso (CHU Souro Sanou) File active de l’HDJ de Ouagadougou (CHU Yalgado Ouedraogo) Période juin août 2010 Echantillonnage Recrutement consécutif aléatoire au cours des consultations Taille échantillon calculée à 640 patients (proportion d’atteinte rénale estimée à 20%).

9 Variables sociodémographiques ATCD médicaux Classification T OMS, ARV et traitements associés, Examen clinique, Examen biologique NFS, CD4,Charge virale, Sérologie hépatite B et C, Créatinine, urée Bandelette urinaire Calcul du DFG MDRD Cockcroft et Gault Sang Réserve alcaline, Calcium, phosphore, Acide urique, Glucose, Electrophorèse des protides Urines Créatinine, glucose, protéines totales, Micro-albumine PPU : IgG, transferrine, albumine, α1 microglobuline, RBP ECBU Echographie rénale Si MDRD + Visite 1Visite 2 Méthode

V1, N=640 Abs. Néphropathies, n=495 PU>1+ ou DFG<60 n=145 PDV, n=12 V2, n=133 Tubes perdus, n=4 Tubes Tenon, N=129 PU non confirmées, n=48 PPU, n=81 PPU interprétable, n=77 PPU: α1MU/créatU>1,58 ou AlbU/créatU>2,3 Résultats

Caractéristiques de l’échantillon Total n=640 Bobo n=320 Ouaga n=320 p Féminin n(%)509(79,5)249 (77,8)260(81,3)0,16 Age, médiane(IQR)39 (33-46) 38 (33-45)0,54 Tabac n(%)28 (4,4)13 (4,1)15 (4,7)0,42 Alcool n(%)131 (20,5)25 (7,8)106 (33,1)<10 -4 Stade OMS 3-4, n(%)50 (7,8)15 (4,7)35 (10,9)0,002 SIDA, n(%)392 (61,3)210 (65,6)182 (56,9)0,01 HTA, n(%)31 (4,8)12 (3,8)19 (5,9)0,13 Diabète, n(%)9 (1,4)3 (0,9)6 (1,9)0,25 Tradithérapie, n(%)120 (18,8)48 (15)72 (22,5) TARV, n(%)534 (83,4)266 (83,1)268 (83,8)0,45 CD4 actuel, (IQR)373( )373( )374( )0,33 CV<50, n(%)446 (74,2)230 (78,2)216 (70,4)0,01 Ag Hbs, n(%)58 (9,1)32 (10)26 (8,1)0,24 Ac anti VHC, n(%)8 (1,3)6 (1,9)2 (0,6)0,14

Néphropathies de dépistage Prévalence globale des néphropathies :22,7% (145/640) Protéinurie à la bandelette urinaire (>+) : 21,1% (135/640) DFG (MDRD) < 60 ml/mn : 3,8% (24/640) DFG (MDRD) +

Néphropathies de confirmation Type de néphropathieEffectifs% Microalbuminurie1519,5 Glomérulaire Sélective56,5 Glomérulaire non sélective.45,2 Interstitielle partielle79 Interstitielle totale45,2 Mixte2633,8 Ininterprétable56,5 IRC1114,3 Total77100 Prévalence néphropathies confirmées : 12 % (77/640) Protéinurie confirmée : pas d’IU, protU/créat>300 22,7% de CKD avec BU>1+ vs 12% avec protU/creatU

Classification des IRC selon MDRD et Cockcroft DFG (ml/mn/1,73m 2 )MDRD n (%) Cockcroft n (%) MDRD > 9080 (55,2)58 (40) MDRD ≥ 60 et < 9041 (28,3)48 (33,1) MDRD ≥ 30 et < 6020 (13,8)34 (23,4) MDRD ≥ 15 et < 301 (0,7)2 (1,4) MRDR <153 (2,1) Total145 (100) 16,6% 26.9%

MDRD/CG en fonction de l’IMC IMCDiff. médiane MDRD-CGN <18.537,2 [28,2-43,8] [16,2-34.5]277 >223,2 [-8,9-12,7]298 Donc, en dessous d’un IMC inférieur à 22 (53.5% des cas), l’éstimation du DFG par la méthode CG est mauvaise, elle sous évalue le DFG donc va surévaluer la fréquence de l’insuffisance rénale

OR [IC 95%]pOR aj. [IC 95%]p HDJ Bobo0,49[0,30-0,81] ,53[0,31-0,89]0,01 Age ,43[0,25-0,75]0,003 HTA4,52 [2,07-9,85] ,88[1,67-9,00]0,001 Tradithérapie2,20 [1,29-3,74] ,22[1,27-3,89]0,005 Féminin1,83[0,91-3,67]0,052,41[1,15-5,05]0,01 CD4-0,061,36[0,82-2,26]0,22 Diabète3,76 [0,92-15,36]0,082,86[0,62-13,14]0,17 TARV0,55 [0,31-0,98]0,030,44 [0,24-0,81]0,008 analyse multi-variée Néphropathie confirmée

Principaux résultats Prévalence néphropathie de dépistage = 23% Prévalence néphropathie confirmée = 12% BU prise à défaut dans 35% des cas MDRD bcp plus fiable que CG ++ si IMC<22 6% d’atteintes tubulaires « pré TDF » Effet centre Importance de la prévalence de la tradithérapie et impact sur la fonction rénale Facteurs connus identifiés (age, HTA, +/- diabète) ARV protecteur

Etudes ASS DFG sans protéinurie RéfPays Profile patients e GFRClcrPU Age %F BMICD4 %CV ind HTADiabTabac Peters 2008 Uganda N=508 Naïf Puis ART ??? Mulenga 2008 Zambie N= /- ART % %0??? Stöhr 2011 DART Uganda Zimbabwe N=3316 Naïf puis ART % ??? Lucas 2010 RAKAI Uganda N=1202 Naïf puis ART % ?????? Jao 2011 Consort N=2495 Naïf % ??? Wyatt 2011 Rwanda N=891 Naïf % ? Gupta 2011 Kenya N=7383 Naïf % ?3850??? Longo 2012 Congo K N=300 +/- ART % % ART 13?4

RéfPays Profile patients e GFRClcrPU Age %F BMICD4 %CV ind HTADiabTabac Wools-K 2007 Kenya N=373 +/- ART % ? Uh 2011 Benin N=383 +/-ART ? ? ?00? Cailhol 2011 Burundi N=245 +/- ART % /HAA RT 2.72? Héma 2012 Faso N=640 +/- ART % % Etudes ASS DFG avec protéinurie

Populations ayant servi à l'étude des équations MDRD, CKD EPI et CG Population de VIHREIN WeightBSABMIAgeFemaleBlack VihREIN %100%

Forte variation de ratio de risque néphrologique chez les PvVIH en fonction de la géographie en ASS Jao et al. JAIDS 2011

La néphro VIH en 10 clés 1. Le DFG et la prot.U sont des facteurs PC indépendants 2. Néphro-susceptibilité génétique sub-saharienne 3. Prendre la TA en consultation 4. Dépister le diabète régulièrement 5. Les patients ne prennent pas que des ARV (AINS, tradithérapie) 6. Importance de la protéinurie, la vraie 7. Importance d’estimer le DFG, le vrai 8. HIVAN  HSF non HIVAN 9. Le TDF est un excellent ARV mais il est potentiellement néphrotoxique 10. Dépistage annuel systématique et plus serré si TDF