Imagerie du pancréas DCEM1

Imagerie du pancréas - Plan Rappels anatomiques et histologiques Rappels embryologiques Techniques d’imagerie disponibles et aspects normaux Variantes anatomiques Pathologie inflammatoire : - aiguë - chronique Pathologie tumorale : - bénigne - maligne

Pancréas Anatomie et histologie générales - organe rétro péritonéal, moulé sur la convexité du rachis en L1-L2 - poids : 60-125 grammes - longueur : 12-15 cm - épaisseur : 1-3 cm - hauteur maximale : 6-8 cm - 4 parties : tête-isthme-corps-queue

Pancréas Anatomie et histologie générales Apport artériel : Branches du tronc coeliaque et de l’artère mésentérique supérieure ; arcades duodéno pancréatiques, …

Pancréas Anatomie et histologie générales Drainage veineux : système portal

Pancréas Anatomie et histologie générales Double fonction exocrine et endocrine A - suc pancréatique avec enzymes (cellules pyramidales) amené dans le tube digestif par le système canalaire pancréatique (Wirsung, Santorini, …)

Pancréas Anatomie et histologie générales Double fonction exocrine et endocrine B- hormones (insuline, glucagon, …) transportées vers le foie par le sang portal

Pancréas 2. Embryogénèse - A partir de deux ébauches situées de part et d’autre de l’intestin primitif : ébauches dorsale et ventrale - Développement : rotation et fusion des 2 ébauches

Pancréas 3. Echographie percutanée - Méthode d’imagerie de première intention - Limites : interpositions gazeuses (queue du pancréas ++), expérience opérateur - Parenchyme homogène, plus ou moins échogène en fonction de la consistance en graisse de la glande - Contours réguliers - Limite postérieure = veine splénique

Pancréas 3. Echographie percutanée - Canaux : structures tubulées anéchogènes - les seuls visibles sont la VBP et le canal pancréatique principal (<3 mm ou 5 mm si patient âgé)

Pancréas 4. Echographies endoscopique et per-opératoire - Méthode d’imagerie la plus performante mais restant très opérateur dépendante - Méthode employée uniquement pour des situations bien particulières et non en routine - Même sémiologie que pour l’échographie transcutanée

Pancréas 5. TDM - Parenchyme isodense ou hypodense par rapport au parenchyme hépatique - canaux = idem échographie

Pancréas 5. TDM

Pancréas 5. TDM

Pancréas 5. TDM

Pancréas 5. TDM

Pancréas 5. TDM

Pancréas 5. TDM

Pancréas 5. TDM

Pancréas 6. IRM - Méthode d’imagerie plus spécifique que le scanner - Séquences en T1 = sémiologie TDM

Pancréas 6. IRM - Séquences en T1 avec annulation des graisses = hypersignal de la glande

Pancréas 6. IRM - Séquences de cholangio pancréatographies (Bili IRM) = visualisation uniquement du canal pancréatique principal (mêmes diamètres que pour échographie)

Pancréas 7. Autres méthodes d’imagerie - ASP Pas d’intérêt Découverte fortuite calcifications

Pancréas 7. Autres méthodes d’imagerie - Artériographie, opacification directe endoscopique rétrograde du wirsung : Pas d’intérêt diagnostique, pratiquées dans une optique thérapeutique Artériographie AMS PRE

Pancréas 8. Variantes anatomiques Involution graisseuse de la glande Echographie suffisante : hyperéchogénicité diffuse TDM ou IRM si nécessaire

Pancréas 8. Variantes anatomiques Atrophie de la glande Evolution normale avec l’âge Possible également au cours d’une pancréatite chronique Dilatation du wirsung (<5mm si pancréas sénile) Echographie le plus souvent suffisante IRM si nécessaire

Pancréas 8. Variantes anatomiques Différences de structure entre parties ventrale et dorsale de la tête du pancréas Etiologie mal connue (probable défaut de fusion des ébauches embryologiques avec différences de métabolisme) Echographie le plus souvent suffisante : - Différences d’échogénicité entre parties ventrale et dorsale de la tête du pancréas - Zone de démarcation linéaire et nette

Pancréas 8. Variantes anatomiques Pancréas divisum - Anomalie de fusion des ébauches embryonnaires - Drainage de la majorité du suc pancréatique par le canal de Santorini et la papille mineure - Situation favorable pour développement de pancréatites

Pancréas 8. Variantes anatomiques Pancréas divisum - Diagnostic = Bili IRM

Pancréas 8. Variantes anatomiques Pancréas annulaire - Anomalie de rotation des ébauches embryonnaires - Sténose duodénale possible - Diagnostic = TDM ou IRM = Bande tissulaire annulaire en périphérie du duodénum, en continuité avec la tête du pancréas

Pancréas 8. Variantes anatomiques Pancréas annulaire Canal annulaire avec la bili-IRM

Pancréas 9. Pathologie inflammatoire Pancréatite aiguë - Inflammation aiguë du pancréas, de début le plus souvent brutal - Etiologies = alcool, calcul VBP, pancréatite chronique, pancréas divisum, … - Lésions = de l’oedème à la nécrose hémorragique - Biologie = augmentation des enzymes pancréatiques dans le sang

Pancréas 9. Pathologie inflammatoire Pancréatite aiguë - Bilan initial (48 premières heures) = affirmer le diagnostic, apprécier la gravité TDM +++ ou IRM Classifications de Balthazar l’examen peut être normal augmentation de volume de la glande nécrose glandulaire (hypodensité) collections liquidiennes péri glandulaires

Pancréas 9. Pathologie inflammatoire Pancréatite aiguë - Bilan initial par TDM(48 premières heures) Collections liq Hypertrophie Normal

Pancréas 9. Pathologie inflammatoire Pancréatite aiguë Bilan plus à distance = rechercher complications par TDM et en traiter sous contrôle de l’imagerie = TDM, artériographie, endoscopie - collections (abcès, nécrose, faux kyste) +++ hypodenses, dans le pancréas, à proximité ou à distance - embolisation de faux anévrysmes

Pancréas 9. Pathologie inflammatoire Pancréatite chronique - inflammation chronique, avec évolution vers calcifications - étiologies = alcool +++, héréditaire, maladies inflammatoires digestives,.. - évolution chronique marquée par des phénomènes douloureux (calculs dans le canal pancréatique, poussées aiguës, collections liquidiennes, cancer,…)

Pancréas 9. Pathologie inflammatoire Pancréatite chronique Echographie en première intention - Augmentation de calibre des canaux pancréatiques - Dilatation biliaire éventuelle - Augmentation ou réduction de volume de la glande - Hétérogénéité de la glande avec calcifications hyper échogènes avec cône d’ombre postérieur - Collection anéchogène ou hypoéchogène = faux kyste associé

Pancréas 9. Pathologie inflammatoire Pancréatite chronique TDM ou IRM si recherche complication - faux kyste, dystrophie kystique - mise en tension système canalaire - cancer - hémorragie

Pancréas 9. Pathologie inflammatoire Pancréatite chronique CPRE, artériographie pour traiter une complication

Pancréas 10. Pathologie tumorale bénigne Cystadénomes - tumeurs kystiques - séreux (bénin) ou mucineux (évolution possible vers cancer) - Découverte possible en échographie - Bilan plus complet nécéssaire (IRM plutôt que TDM, écho-endoscopie)

Pancréas 10. Pathologie tumorale bénigne Cystadénomes - échographie : lésion kystique anéchogène ou hypoéchogène cloisons ou calcifications possibles si séreux végétations et dilatation canalaire d’amont suspectes de dégénérescence

Pancréas 10. Pathologie tumorale bénigne Cystadénomes - TDM, IRM: lésion kystique hypodense en TDM cloisons ou calcifications possibles si séreux végétations suspectes de dégénérescence

Pancréas 10. Pathologie tumorale bénigne Tumeurs mésenchymateuses - lipomes - schwannomes,…

Pancréas 10. Pathologie tumorale maligne Adénocarcinomes = cancer du pancréas exocrine - 10% des cancers digestifs - survie moyenne = 7 mois - survie à 5 ans = < 10% (uniquement si opération) - hommes, tabac, alcool, pancréatite chronique,… - ictère, douleurs, AEG, …

Pancréas 10. Pathologie tumorale maligne Adénocarcinomes = cancer du pancréas exocrine Echographie - masse hypo échogène - dilatation canalaire - faux négatifs fréquents T Dilat wirsung

Pancréas 10. Pathologie tumorale maligne Adénocarcinomes = cancer du pancréas exocrine TDM, IRM, écho-endoscopie - Diagnostic positif - Bilan d’extension = évaluation possibilités chirurgicales - Prélèvement histologique si traitement médical

Pancréas 10. Pathologie tumorale maligne Adénocarcinomes = cancer du pancréas exocrine Opacifications canalaires directes - but thérapeutique palliatif si ictère et pas de chirurgie

Pancréas 10. Pathologie tumorale maligne Tumeurs endocrines = cancer du pancréas endocrine - tumeurs secrétantes (insulinomes, gastrinomes, glucagonomes, …) ou non secrétantes - AEG, syndrome de masse, manifestations endocrines

Pancréas 10. Pathologie tumorale maligne Tumeurs endocrines = cancer du pancréas endocrine IRM, écho-endoscopie - tumeurs hypervascularisées - hypersignal T2

Pancréas 10. Pathologie tumorale maligne Tumeurs intra canalaires productrices de mucines - tumeurs endo canalaires - dilatation isolée ou diffuse +++ canaux pancréatiques

Pancréas 10. Pathologie tumorale maligne Tumeurs intra canalaires productrices de mucines

Pancréas 10. Pathologie tumorale maligne Autres tumeurs Métastases (reins, poumons, mélanomes,..) Cystadénocarcinomes, ….