Les Plateformes Territoriales d’appui 26 mai 2016

Aboutir à un dispositif d’appui plus lisible Objectifs posés par la loi de modernisation de notre système de santé (LMSS) – article 74 Apporter un appui aux professionnels, en particulier les médecins traitants, pour les situations complexes Aboutir à un dispositif d’appui plus lisible Passer d’une approche par structures à une approche en termes de missions partagées En appui des parcours complexes, sans distinction d’âge, ni de pathologies

Les missions des fonctions d’appui Information et orientation Mission I Information et orientation vers les ressources sanitaires, sociales, et médico-sociales du territoire Sur la base d’un répertoire opérationnel de ressources, aide à l’orientation pour les professionnels Mission Info/orientation vers les offres sanitaires, sociales, et médico-sociales du territoires. Exemples : Orientation vers une une offre paramédicale Orientation pour une place en EPHAD Orientation vers le RRC pour une formation dédiée en cancerologue Orientation vers la MDPH si la situation relève du handicap…

Les missions des fonctions d’appui Mission II Organisation du parcours et des admissions et sorties d’établissements Evaluation multidimensionnelle de la situation Coordination des interventions autour de la personne, en lien avec le médecin traitant Appui pour les admissions et sorties des établissements de santé et médico-sociaux Evaluation multidimensionnelle de la situation Ne vient pas remplacer les autres évaluations, La PTA vient faire la synthèse des évaluations existantes. Mission Organisation du parcours Le rôle de la PTA dans l’exercice de cette mission peut être étendu : -évaluation de la situation à domicile par les équipes de la PTA -élaboration du PPS et programmation des interventions autour du patient : agenda patient, coordination des interventions… -le cas échéant : mise en place de l’éducation du patient mise en place d’un suivi clinique ( type télésurveillance) : la PTA serait chargée de suivre le traitement du patient : réception de données cliniques, alertes, éducation à la santé, vérification de l’observance du patient…  Mission Organisation entrée/sortie de l’hôpital Appui aux profs de 1er recours et aux équipes hospitalières afin d’éviter les ré hospitalisations et de favoriser le maintien à domicile. Particulièrement nécessaire dans les 30 à 90 jours après la sortie, période la plus à risque pour les ré hospitalisations.

Les missions des fonctions d’appui Mission III Appui aux pratiques professionnelles Outillage pour le repérage et l’évaluation des situations Diffusion de protocoles de bonnes pratiques - Organisation de réunion de concertation pluri professionnelle, de réunions de retours d’expérience… Les PTA ne font pas faire à la place de : elles agissent bien selon un principe de subsidiarité Lorsqu’une demande spécifique à la pris en charge à la périnatalité arrivera à la PTA, par exemple sur des sujets de formation, de qualité et de sécurité des soins elle orientera le professionnel vers le RRC qui prendra le relai

La constitution des plateformes La logique : s’appuyer sur l’existant et sur les initiatives des professionnels Pour mettre en œuvre les fonctions d’appui, l’ARS peut constituer des PTA en s’appuyant sur les initiatives des acteurs du système de santé relevant des secteurs sanitaires, sociaux et médico-sociaux Les PTA ne font pas faire à la place de : elles agissent bien selon un principe de subsidiarité Lorsqu’une demande spécifique à la pris en charge à la périnatalité arrivera à la PTA, par exemple sur des sujets de formation, de qualité et de sécurité des soins elle orientera le professionnel vers le RRC qui prendra le relai

La constitution des plateformes Les acteurs du système de santé proposent un projet de plateforme à l’ARS et désignent un opérateur qui mettra en œuvre les missions de la plateforme A défaut d’initiatives, l’ARS peut réunir les acteurs et désigner le cas échéant l’opérateur

Un appui pour les professionnels Un soutien aux professionnels sanitaires, sociaux et médico-sociaux Déclenchement de la PTA par le médecin traitant ou un médecin en lien avec ce dernier On souhaite laisser la possibilité à d’autres profs de déclencher la PTA. Mais souhait de maintenir le médecin au centre de la coordination : dans la mesure du possible, faire en sorte que le prof contacte au préalable la PTA. Sinon, la PTA pourra reboucler avec le médecin traitant. Si pas de médecin : la PTA peut aider la personne à en trouver un ? Si un autre professionnel souhaite solliciter la PTA, il devra veiller à contacter le médecin au préalable

Un principe de subsidiarité La PTA vient en appui des professionnels, à leur demande La PTA ne fait pas à la place des acteurs déjà en place. Elle est un guichet unique qui va chercher les ressources existantes dans les territoires. Principe de subsidiarité : il s’agit de laisser la responsabilité de l’action à l’acteur le plus pertinent sur le territoire, le plus compétent et le moins onéreux. Dans le cas des PTA, il s’agit bien de laisser la responsabilité aux équipes de soins d’organiser les parcours, et d’intervenir en appui, à leur demande.

Un apport pour les établissements Un soutien pour les établissements de santé et médico-sociaux : La PTA vient en appui pour organiser les admissions et des sorties d’établissements, dans une logique de maintien à domicile Exemple : plateforme Odyssée, Yvelines + 45 % des signalements en provenance de l’hôpital pour l’organisation des sorties. Mission primordial 30 à 90 jours après les sorties d’ES Exemple Odyssée : L’équipe de la plateforme participe aux staffs hospitaliers (cancérologie, gastro-entérologie…) et rencontre une fois par semaine l’équipe mobile douleur Pour l’admission : Le CH de Mantes a développé dans tous ses services un repérage des patients fragiles à risque de réadmission; Ce repérage débouche sur un appel au MT et sur une évaluation par l’EMG et/ou le service social ; une réponse graduée est apportée sur cette base : SSR, HAD ou appel à la plateforme. Celle-ci a été mobilisée pour 160 patients en 2014 sur 33 000séjours en MCO.

Les PTA et les GHT Des logiques territoriales fortes Des cohérences à explorer entre les territoires GHT et les territoires PTA Exemple : ARS ALPC qui fait coïncider les 2 niveaux de territoires Des projets territoriaux à articuler : L’ARS, en tant que régulateur, peut veiller à cette cohérence entre les projets des GHT et les projets des PTA Guichet intégré : les pilotes MAIA mettent en place des guichets intégrés pour proposer une réponse harmonisée dans le suivi et la coordination des PA. En tant que dispositif de coordination, la PTA est un acteur de la méthode et y participe pour contribuer à cette réponse harmonisée avec les autres acteurs. La PTA a la charge d’ouvrir cette démarche à d’autres populations que les PA. Cas de figure : le porteur MAIA est opérateur de la PTA : Conditions : 1/ le porteur MAIA doit remplir tout ou partie des missions de la PTA . 2/ Il doit ouvrir ses missions à d’autres populations que les PA dans un objectif cible de polyvalence. Le pilote et les gestionnaires de cas continuent leurs activités telles qu’inscrites dans le CDC MAIA. Ainsi, tout en respectant le cadre réglementaire, il s’agira de trouver les convergences, les complémentarités au niveau local et de laisser parler les « intelligences de terrain ».

Une dynamique de plateforme engagée… A travers les deux programmes Territoires de Soins Numériques (TSN) et Paerpa TSN : 5 PTA au service des parcours complexes PAERPA : 9 CTA au service des parcours des personnes âgées Objectif commun : meilleure organisation des parcours Moyen commun : dispositif d’appui à la coordination unifié, plus lisible et plus cohérent Fin avril 2016 on dénombrait 42 PTA en exercice ou en préfiguration Exemples CTA Paerpa : CTA en Lorraine : portée par le réseau de gérontologie Gérard Cuny et le CLIC. CTA en NPDC : portée par un GCS «  filière gériatrique », dont le réseau gérontologie est membre. TSN : PTA en Aquitaine « Santé Landes » : convention entre l’ARS, le CLIC, la MAIA et le CH de Mont de Marsan

Une dynamique de plateforme engagée… Bretagne : projet de 6 PTA sur 6 territoires de santé APCL : 3 PTA personnes âgées et 1 PTA polyvalente mises en place. Projet de couverture totale avec 1 PTA par département PACA : Expérimentations de 6 PTA sur 5 départements. Projet de couverture totale de la région par les PTA Quelques exemples… Fin avril 2016 on dénombrait 42 PTA en exercice ou en préfiguration Aquitaine : Méthode : ouvrir les réseaux à la polyvalence et mettre en cohérence les dispositifs. :

Une dynamique de plateforme engagée… Plateforme Gâtine, Deux-Sèvres Regroupe réseaux gérontologie + CLIC + MAIA Missions : coordonner les actions et des intervenants autour de la personne âgée de 60 ans et plus Plateforme Odyssée, Yvelines Regroupe réseaux gérontologie, SP, oncologie + MAIA portée par le CLIC Missions : Information-orientation, organisation du parcours pour toute situation complexe PTF Gâtine : porte d’entrée unique pour les usagers et les profs : le CLIC PTF Odyssée : Regroupe réseaux gérontologie, SP, oncologie + MAIA portée par le CLIC, potentiellement la MDPH car projet de maison de l’autonomie regroupant MPDH et CLIC

Le calendrier Un déploiement de la mesure sur les territoires dès 2016 Les livrables : un décret d’application de l’article 74 en phase de concertation Une « boite à outils » à destination des ARS et des acteurs de terrain, pour accompagner la mise en place des plateformes Calendrier : fin du 1er semestre 2016

Merci de votre attention