I- INTRODUCTION  La lithiase biliaire est une maladie très répandue : 10 à 20 % de la population occidentale, avec une nette prédominance féminine.  Elle est caractérisée par la présence de calcul formé à partir de composants divers contenus dans la bile  Cette lithiase prend naissance dans la vésicule biliaire et peut migrer vers le cholédoque.

introduction  100 a nouveaux cas en France /an  Des dizaines de milliers de cholecystectomie /an  Les calcules mixtes contiennent en majorite du cholesterol mais aussi une certaine proportion de pigments biliaires  Environ 20/100 des calcules sont pigmentaires.

II- HISTORIQUE  La lithiase biliaire est connue depuis l’antiquité  Des calculs biliaires ont été retrouvés chez certaines momies.  Décrite pour la première fois par BENEVENIUS en  LANGENBUCH réalise en 1882 la première extraction chirurgicale.

 Le cholestérol est insoluble dans l.eau il est crucial de connaitre les mécanismes de sa solubilisation dans la bile  La formation de calculs cholesteroliques est due a une anomalie de ces mécanismes  Selon la théorie micellaire.2 autres lipides,les acides biliaires et les phospholipides sont responsables du maintien de la solution du cholestérol biliaire III- PHYSIOPATHOLOGIE 1

 Les acides biliaires sont des detergeants.ils ont la propriété de former des micelles.leur molécule contient une partie hydrophobe et une partie hydrophile ou polaire.la molécule est dite amphipathe ou anphiphyle  Le cholestérol est une molécule apolaire III- PHYSIOPATHOLOGIE 1

 Si la concentration en acides biliaires augmente au delà d un seuil appelé CMC concentration micellaire critique= formation de micelles  L addition des phospholipides fait augmeter la taille des micelles  Le cholestérol qui est solubilise dans la partie hydrophobe des micelles est limite  La quantité solubilisée dépend de a quantité des acides biliaires et des phospholipides présents dans la solution III- PHYSIOPATHOLOGIE 1

 Lorsque la quantité de cholestérol dans la solution est supérieure a la quantité maximale qui peut être maintenue en solution grâce aux acides biliaires et aux phospholipides  La solution est dite sursaturée en cholestérol  Celui-ci peut se précipiter en dehors de la solution III- PHYSIOPATHOLOGIE 1

Il existe des mécanismes non micellaires de solubilisation et de transport du cholestérol dans la bile Des formations vésiculaires ont été mis en évidence dans la bile native normalement en équilibre avec les micelles Dans des solutions sursaturées et concentrées elles peuvent se précipiter

III- PHYSIOPATHOLOGIE 1  La bile sécrétée par le foie est stockée dans la VB. * cholestérol + pigments biliaires / sels de Bilebilirubine qui peuvent précipiter * acides biliaires + phospholipides / lécithine qui sont des substances solubilisantes  Types de calculs biliaires : *cholesteroliques : 90% en Occident - purs (80a90% Cholestérol), souvent uniques de structure cristalline

III- PHYSIOPATHOLOGIE 2 - mixtes (50% cholest.).Les + fréquents 80%, de couleur jaunâtre avec des couches concentriques de bilirubinate de Ca++ et de cholest. autour d’un centre formé de sels biliaires et de cholest. polyédriques. *pigmentaires : 10% en Occident. Ils sont plus fréquents en Orient - noirs - bruns

III- PHYSIOPATHOLOGIE 3 Rappel de physiologie composition chimique de la bile : eau - cholestérol - phospholipides - sels biliaires à l’état physiologique : le cholestérol sécrété / hépatocytes est solubilisé dans la bile sous forme de micelles qui sont des agrégats polymoléculaires composés de cholestérol de phospholipides et de sels biliaires.

III- PHYSIOPATHOLOGIE 4 Formation d’un calcul de cholestérol : Trois étapes 1- Sécrétion d’une bile sursaturée en cholestérol 2- Nucléation des cristaux de monohydrate et de cholestérol /cristallisation 3- Stase vésiculaire.

III- PHYSIOPATHOLOGIE 5 La formation des calculs vésiculaires est le résultat de phénomènes pathologiques intéressant aussi bien le foie que la vésicule biliaire. 1- Sécrétion d’une bile sursaturée en cholestérol : C’est le mécanisme essentiel de la lithogénèse par déséquilibre de - sécrétion hépatique excessive de cholestérol - sécrétion insuffisante de sels biliaires

III- PHYSIOPATHOLOGIE 6 Sécrétion de cholestérol élevée : Obésité - âge Hérédité Hypertriglycéridémie Régime hypercalorique Chlofibrate Œstrogènes /contraceptifs Sécrétion de sels biliaires basse : Troubles entéro- hépatiques résection /crohn récepteurs sels biliaires ? Baisse de synthèse hépati.

III- PHYSIOPATHOLOGIE 7 2- Nucléation ou cristallisation du cholestérol : au niveau vésiculaire : - concentration dans la couche de mucus au contact de l’épithélium de micelles et de vésicules lipidiques - les vésicules( phospholipides,c.ol) se déshydratent, s’agglu- tinent en gouttelettes appelées liposomes - les phospholipides se solubilisent dans les micelles - les cristaux de monohydrate de cholestérol se détachent - les microcristaux enfermés dans le gel de mucus forment un sédiment appelé « sludge »

III- PHYSIOPATHOLOGIE 8 3- La stase vésiculaire : induite par : - absence de stimulus pour la contraction vésiculaire / jeûne,alimentation parentérale - défaut de contraction de la vésicule /vagotomie grossesse,œstrogènes ceci favorise la nucléation et la croissance des cristaux de cholestérol avec formation des calculs vésiculaires

III- PHYSIOPATHOLOGIE 9 Formation de la lithiase pigmentaire : Ces calculs sont composés surtout de bilirubinate de Ca++ Leur formation survient en présence d’une précipitation et d’une agrégation de bilirubine non conjuguée et insoluble. Cet excès peut être le résultat d’un apport accru de bilirubine non conju- guée (hémolyse chronique,cirrhose alcoolique). L’infection parasitaire (ascaridiose),ou biliaire chronique est une cause de lithogénèse (orient).

VI- CONCLUSION  Lithiase biliaire : pathologie fréquente  Lithogénèse : processus complexe  Etiologies multiples  Connaissance de la physiopathologie +++  Implications thérapeutiques (TTT médical)  Complications redoutables